DATA WARGA TP PKK

Dasa Wisma : …………………………………………………………………………………………………..

Nama Kepala : …………………………………………………………………………………………………..

Rumah Tinggal : …………………………………………………………………………………………………..

1. No. Registrasi : …………………………………………………………………………………………………..

2. No. KTP/NIK : …………………………………………………………………………………………………..
3. Nama : …………………………………………………………………………………………………..
4. Jabatan : …………………………………………………………………………………………………..
5. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
6. Tempat Lahir : …………………………………………………………………………………………………..
7. Tgl. Lahir/Umur : …………….. / …………….. / …………….. Umur …………….. Tahun
8. Status Perkawinan : Menikah Lajang Janda Duda
9. Status Dalam Keluarga : Kepala Keluarga Anggota Keluarga Status : ………………..
10. Agama : Islam Kristen Katholik Hindu
Budha Konghuchu
11. Alamat : …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Desa/Kel/Sejenis : ……………….……...……… Kec. : ………………………….
Kab/Kota : ……………………………………….. Prov : …………………………….
12. Pendidikan : Tidak Tamat SD SD/MI SMP/Sederajat
SMU/SMK/Sederajat Diploma
S1 S2 S3
13. Pekerjaan : Petani Pedagang Swasta Wirausaha
PNS TNI/POLRI Lainnya
14. Akseptor KB : Ya Tidak Jenis Aseptor KB : …………………………………..
15. Aktif dalam Kegiatan Posyandu : Ya Tidak Frekuensi/Volume : …………. Kali/…………….
16. Mengikuti Program Bina : Ya Tidak
Keluarga Balita
17. Memiliki Tabungan : Ya Tidak
18. Mengikuti Kelompok Belajar : Ya Tidak
Jenis : Paket A Paket B Paket C KF
19. Mengikuti PAUD/Sejenis : Ya Tidak
20. Ikut dalam Kegiatan Koperasi : Ya Tidak Jenis Koperasi : ………………………………………
21. Berkebutuhan Khusus : Phisik Non Phisik
 KEGIATAN WARGA

AKTIVITAS KETERANGAN
NO KEGIATAN
(YA/TIDAK) (JENIS KEGIATAN YANG DIIKUTI)
1. Penghayatan dan Pengamalan Pancasila

2. Kerja Bakti

3. Rukun Kematian

4. Kegiatan Keagamaan

5. Jimpitan
6. Arisan

7. Lain Lain
 DATA KELUARGA
(Diisi oleh Kader, sumber Kepala Keluarga/Kader)

Dasa Wisma : …………………………………….

RT : ………… RW : ………… Dusun/Lingkungan : …………………………….
Desa/Kelurahan : …………………………… Kecamatan : ……………………………
Kabupaten/Kota : …………………………… Provinsi : ……………………………….

Nama Kepala Keuarga : ……………………………………………..

Jumlah Anggota Keluarga : ……………………………. orang
Laki-laki : ………….. orang
Perempuan : ……….. orang
1. Jumlah KK : ……………… KK
2. Jumlah
a) Balita ………… anak; b) PUS ………… orang; c) WUS ………… orang; d) 3 Buta ………… orang; e) Ibu Hamil ………… orang; f) Ib
JENIS
STATUS DALAM STATUS DALAM KELAMIN
NO NO. REG NAMA ANGGOTA KELUARGA
KELUARGA PERKAWINAN
L P
1 2 3 4 5 6 7

Status dalam keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll

3. Makanan Pokok Sehari-hari : Beras Non Beras Jenis
4. Mempunyai Jambatan Keluarga : Ya Tidak Jumlah ……………
5. Sumber Air Keluarga : PDAM Sumur Sungai
6. Memiliki Tempat Pembuangan Sampah : Ya Tidak
7. Mempunyai Saluran Pembuangan Air Limbah : Ya Tidak
8. Menempel Stiker P4K : Ya Tidak
9. Kriteria Rumah : Sehat Kurang Sehat
10. Aktifitas UP2K : Ya Tidak ; Jenis Usaha
11. Aktifitas Kegiatan Usaha Kesehatan Lingkungan : Ya Tidak
 DATA KELUARGA
er, sumber Kepala Keluarga/Kader)

………… orang; e) Ibu Hamil ………… orang; f) Ibu Menyusui ………… orang; g) Lansia ………… orang

TGL LAHIR/UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN

8 9 10

Jumlah …………….. Buah

Sungai Lainnya
 CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : …………………………………..

ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : ……………………………………
TAHUN : …………………………………

NAMA ANGGOTA STATUS TEMPAT BERKEBUTUHAN

NO KELUARGA PERKAWINAN L / P LAHIR TGL LAHIR/UMUR AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN KHUSUS PENGHAYATAN
DAN GOTONG
PENGAMALAN ROYONG
PANCASILA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
CATATAN KELUARGA

KRITERIA RUMAH : LAYAK/TIDAK LAYAK

JAMBAN KELUARGA : ADA/TIDAK, JUMLAH : …………. BUAH
SUMBER AIR : PDAM/SUMUR/LAINNYA
TEMPAT SAMPAH : ADA/TIDAK ADA

KEGIATAN YANG DIIKUTI

KET.
PENDIDIKAN PENGEMBANGAN PERENCANAAN
DAN KEHIDUPAN PANGAN SANDANG KESEHATAN SEHAT
KETRAMPILAN BERKOPRASI

13 14 15 16 17 18 19
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASA WISMA

DASA WISMA : ……………………………………………………………

RT : ……………………………………………………………
RW : ……………………………………………………………
DESA/KELURAHAN : ……………………………………………………………
TAHUN : ……………………………………………………………

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH

NAMA KEPALA JML

NO
RUMAH TANGGA KK TOTAL BALITA
TIDAK MEMILIKI
IBU IBU 3 BERKEBUTUHAN SEHAT SEHAT TEMPAT MEMILIKI MEMILIKI
PUS WUS HAMIL MENYUSUI LANSIA BUTA KHUSUS LAYAK LAYAK PEMB. SPAL JAMBAN
L P L P HUNI KELUARGA
HUNI SAMPAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

JUMLAH
 REKAPITULASI
N DATA DAN KEGIATAN WARGA
ELOMPOK DASA WISMA

KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

MENEMPEL NON PEMANFAATAN INDUSTRI

STIKER P4K PDAM SUMUR DLL BERAS BERAS UP2K TANAH RUMAH
PEKARANGAN TANGGA

20 21 22 23 24 25 26 27 28
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN

KELOMPOK DASA WISMA : …………………………………………..

KELOMPOK PKK RT : …………………………………………..
KELOMPOK PKK RW : …………………………………………..
DUSUN/LINGKUNGAN : …………………………………………..
DESA/KELURAHAN : …………………………………………..

BULAN : …………………………….
TAHUN : …………………………….

CATATAN KELAHIRAN
STATUS
NO NAMA IBU NAMA SUAMI (HAMIL/MELAHIRK JENIS
AN/NIFAS) AKTA KELAHIRAN
KELAMIN
NAMA BAYI TGL LAHIR
L P ADA TIDAK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUMLAH

CATATAN :
1. Jumlah Ibu Hamil : ………………………… Orang
2. Jumlah Ibu Melahirkan : ………………………… Orang
3. Jumlah Ibu Nifas : ………………………… Orang
4. Jumlah Ibu Meninggal* : ………………………… Orang
5. Jumlah Bayi Lahir : ………………………… Orang
6. Jumlah Bayi Meninggal : ………………………… Orang
7. Jumlah Balita Meninggal : ………………………… Orang
*Ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas
 REKAPITULASI DATA
NINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

: …………………………………………..
: …………………………………………..
: …………………………………………..
: …………………………………………..
: …………………………………………..

CATATAN KEMATIAN

JENIS
NAMA STATUS KELAMIN
TGL MENINGGAL SEBAB MENINGGAL
IBU/BALITA/BAYI (IBU/BALITA/BAYI)
L P

11 12 13 14 15 16
 PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN/HATINYA PKK

NO KATEGORI KOMODITI JUMLAH

1 2 3 4
Kategori : peternakan, perikanan, warung hidup, lumbung hidup, toga, tanaman keras, lainnya
 INDUSTRI RUMAH TANGGA

NO KATEGORI KOMODITI VOLUME

1 2 3 4
Kategori : pangan, sandang, konveksi, jasa, lain-lain
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RT

RT : ……………………………………………………………
RW : ……………………………………………………………
DESA/KELURAHAN : ……………………………………………………………
TAHUN : ……………………………………………………………

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH

JUMLAH
JML JML
NO DASA
KRT KK TOTAL BALITA
WISMA MEMILIKI MEMILIKI
IBU IBU 3 BERKEBUTUHAN TIDAK TEMPAT MEMILIKI MENEMPEL
PUS WUS HAMIL MENYUSUI LANSIA BUTA KHUSUS SEHAT SEHAT PEMB. SPAL JAMBAN STIKER P4K
L P L P KELUARGA
SAMPAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

JML
 REKAPITULASI
ATA DAN KEGIATAN WARGA
ELOMPOK PKK RT

SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

KET.
PEMANFAATAN INDUSTRI
NON KERJA
PDAM SUMUR DLL BERAS BERAS UP2K TANAH RUMAH BAKTI
PEKARANGAN TANGGA

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL
BULAN : ………………………………………………….
TAHUN : ………………………………………………….

RT/RW/DUSUN/LINGKUNGAN : ……………………………………………
DESA/KELURAHAN : ……………………………………………
KECAMATAN : ……………………………………………
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………
PROVINSI : ……………………………………………

JUMLAH IBU JUMLAH BAYI

NO NAMA KELOMPOK DASA

WISMA LAHIR AKTA KELAHIRAN
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL
L P ADA

1 2 3 4 5 6 7 8 9

JUMLAH

*Ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas

 REKAPITULASI DATA
GGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..

JUMLAH BAYI JUMLAH

BALITA
MENINGGAL KETERANGAN
AKTA KELAHIRAN MENINGGAL

TIDAK L P L P

10 11 12 13 14 15
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RW

RW : ……………………………………………………………
DESA/KELURAHAN : ……………………………………………………………
TAHUN : ……………………………………………………………

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH

JUMLAH DASA JML JML

NO NAMA RT
WISMA KRT KK TOTAL BALITA
SEHAT TIDAK MEMILIKI MEMILIKI
PUS WUS IBU IBU LANSIA 3 BERKEBUTUHAN LAYAK SEHAT TEMPAT MEMILIKI JAMBAN
L P L P HAMIL MENYUSUI BUTA KHUSUS LAYAK PEMB. SPAL
HUNI KELUARGA
HUNI SAMPAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

JUMLAH
 REKAPITULASI
ATA DAN KEGIATAN WARGA
LOMPOK PKK RW

KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

PEMANFAATAN INDUSTRI
MENEMPEL PDAM SUMUR DLL BERAS NON UP2K TANAH RUMAH
STIKER P4K BERAS
PEKARANGAN TANGGA

22 23 24 25 26 27 28 29 30
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DA
BULAN : …………………………………………………..
TAHUN : …………………………………………………..

RT/RW/DUSUN/LINGKUNGAN : ……………………………………………
DESA/KELURAHAN : ……………………………………………
KECAMATAN : ……………………………………………
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………
PROVINSI : ……………………………………………

JUMLAH IBU JUMLAH BAYI

NO NAMA RT JUMLAH DASA

WISMA LAHIR AKTA KELAHIRAN
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL
L P ADA TIDAK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

JUMLAH

*Ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas

 EKAPITULASI DATA
GAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..

JUMLAH BAYI JUMLAH

BALITA
MENINGGAL KETERANGAN
MENINGGAL

L P L P

12 13 14 15 16