YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA (PGRI) DAERAH KALIMANTAN SELATAN

SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) PGRI 1 BANJARBARU
STATUS : DIAKUI
Alamat : Jl. Al-Jafri Telp.(0511) 4773217 Banjarbaru 70713

PANITIA PELAKSANA PENERIMAAN MURID BARU

FORMULIR PENDAFTARAN TAHUN PELAJARAN 2014/2015

A. CALON SISWA

1. Nomor urut pendaftaran : …………………………..……………………………………

2. Nama Calon *) : ……………………..…………………………………………
3. Tempat dan tanggal lahir : ……………………..…………………………………………
4. Alamat Calon Sekarang : …………………..……………………………………………
……………………..…………………………………………
5. A g a m a : ………………………..………………………………………
6. Asal Sekolah : ………………………..………………………………………
7. No. Ijazah SMP/Mts : ………………………..………………………………………
8. Jumlah Nilai NEM/STL : ………………………..………………………………………
9. Lampiran : a. : Salinan NEM/STL 1 Lembar
b. : Salinan Ijazah 2 Lembar
c. : Photo 3 x 4 = 3 lbr, 2 x 3 = 1 lbr
d. : Pernyataan 1 Lembar
B. ORANG TUA/WALI MURID
1. Nama Orang Tua **) : ………………………………………………………………..
2. Nama Wali penanggung Jawab ***) : ………………………………………………………………..
3. Aalamat Sekarang : ………………………………………………………………..
4. Pekerjaan Sekarang ****) : ………………………………………………………………..

C. Setelah calon dinyatakan di terima , calon diharuskan mengisi surat pernyataan yang diserahkan oleh
panitia.

Mengetahui Banjarbaru, ……………………..2014.

Orang Tua / Wali Calon Saya yang mendaftarkan diri,

( …………………….) ( ………………………… )

KETERANGAN :

*) : Sesuai dengan Ijazah

**) : Walau sudah meninggal
***) : Jika tidak ditanggung oleh Orang Tua
****) : : Jika Pegawai Negeri, tulis nama Instansinya.

Blanko pendafataran dan kelengkapannya harus diserahkan kepanitia, selambat-lambatnya dua hari setelah
mendaftarkan diri.
 YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA (PGRI) DAERAH KALIMANTAN SELATAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) PGRI 1 BANJARBARU
STATUS : DIAKUI
Alamat : Jalan Al Jafri Telp. (0511) 4773217 Banjarbaru 70713

SURAT PERYATAAN SISWA SMA PGRI 1 BANJARBARU

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengakap : ……………………………………….

2. Tempat Tanggal Lahir : .………………………………………
3. Jenis Kelamin : ……………………………………….
4. Agama : ……………………………………….
5. Nomor Pendaftaran : ……………………………………….
6. Nama Orang Tua **) : ……………………………………….
7. Pekerjaan Orang Tua : ……………………………………….
8. Agama Orang Tua : …………….…………………………
9. Nama Wali ***) : ……………………………………….
10. Pekerjaan Wali : ……………………………………….
11. Hubungan Keluarga dengan wali : ……………………………………….
12. Alamat Orang Tua/wali : ……………………………………….

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi siswa :

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat serta mengikuti seluruh kegiatan belajar di sekolah.
2. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga dan sekolah
3. Sanggup mentaati dan mematuhi kegiatan sejak hari- hari pertama masuk sekolah, termasuk seragam
sekolah, Osis dan Tata tertib sekolah.
4. Akan mengikuti pendidikan Agama : …………………………
5. Sanggup tidak menikah/kawin selama pendidikan.
6. Akan mengikuti kegiatan Ekstra Kurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.
7. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah saya sanggup menerima Sanksi,
yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan ke Orang Tua/Wali saya.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jaab serta diketahui oleh
Orang Tua/Wali saya.

Mengetahui/menyetujui Banjarbaru, ……………………2014

Orang Tua/Wali *) Yang membuat pernyataan

( ……………………) ( ………………………….)

Catatan :

*) Coret yang tidak perlu

**) Walau telah meninggal
***) Jika ditanggung oleh wali
 YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA (PGRI) DAERAH KALIMANTAN SELATAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) PGRI 1 BANJARBARU
STATUS : DIAKUI
Alamat : Jl. Al-Jafri Telp.(0511) 4773217 Banjarbaru 70713

PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : ……………………………………
2. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………
3. Alamat : ……………………………………
4. Nama Orang Tua : ……………………………………

Menyatakan bahwa apabila saja setelah mendaftarkan diri dan diterima menjadi
siswa SMA PGRI 1 Banjarbaru, ternyata belum berhasil atau tidak lulus ujian Nasional
SMP tahun 2013/2014, maka saya bersedia mengundurkan diri tanpa menuntut apapun
juga.

Pernyataan ini di buat dengan kesadaran saya sendiri dan diketahui oleh Orang
tua/walisaya.

Banjarbaru, ……………….2014.
Orang Tua/Wali Saya yang menyatakan

(………………………..) (………………………)