I. IDENTITAS 1. Nama Siswa / Nama panggilan : ……………………………….
2. Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………. 3. Agama : ………………………………. 4. Anak ke dari sejumlah keluarga : ke……dari……bersaudara 5. Nama orang tua : Ayah : …………………. Ibu : …………………. 6. Pekerjaan orang tua : Ayah : …………………. Ibu : …………………. 7. Alamat orang tua : ………………………………. ………………………………. ………………………………. Telepon : …………………. 8. Kelas : ………. th ..………………. ………. th ..………………. ………. th ..………………. ………. th ..………………. 9. No. Induk Sekolah / BP : ……………………………….
II. REKAM KONSELING
No. Hari / Tanggal Hasil Konseling Catatan Tanda Tangan