LEMBAR ISIAN BUKU INDUK PESERTA DIDIK SMPK 5 PENABUR

Kelas / No : ……… / ………

FOTO SISWA

A. KETERANGAN PESERTA DIDIK

1 a. Nama Lengkap : Akwila Irenaeus Willem Aer Harmin
b. Nama Panggilan : Akwila / Adekiya kesayangan papinya
2 Jenis Kelamin : Laki-laki
3 Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta, 2 Februari 2008
4 Agama : Kristen Protestan
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Anak Ke berapa : Kedua
7 Jumlah Saudara Kandung : Satu
8 Jumlah Saudara Tiri : -
9 Jumlah Saudara Angkat : -
10 Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : -
11 Bahasa Sehari-hari di rumah : Indonesia

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

Jl. Kelapa Hibrida XVI, Blok BL 6 no. 5, RT.

1 Alamat Lengkap :
006/013, Pondok Kelapa, Duren Sawit, Jakarta
Timur
2 a. No. Telepon : 86903336 Hp: 08127778978
3 Tinggal dengan orang Tua/Saudara : Tinggal dengan orangtua

C. KETERANGAN KESEHATAN
1 Golongan Darah : O
2 Penyakit yang pernah diderita : -
(TBC/Cacar/Malaria dll)
3 Kelainan Jasmani : -
4 Tinggi dan Berat Badan : 170 cm 75 Kg

D. KETERANGAN PENDIDIKAN
1 Lulusan dari SD : SDK 3 Penabur Jakarta
2 Nomor Ijazah / Tgl Ijazah : ……………………………………………………….
3 Lama Belajar : 6 tahun
E. KETERANGAN AYAH KANDUNG
1 Nama : Dr. Samuel B. S. Harmin, SpA
2 Tempat, Tanggal Lahir : Pekanbaru, 2 September 1972
3 Agama : Kristen Protestan
4 Kewarganegaraan : Indonesia
5 Pendidikan : Sarjana strata 2
6 Pekerjaan : Dokter
7 Penghasilan Perbulan : Rp.

: Jl. Kelapa Hibrida XVI, Blok BL 6 no. 5, RT.

8 Alamat rumah
006/013, Pondok Kelapa, Duren Sawit, Jakarta
Timur
9 No. Telepon : 86903336 Hp: 08121822220
10 Masih hidup/ meninggal dunia tahun : Hidup

F. KETERANGAN IBU KANDUNG

1 Nama : Dr. Griselda P. S. Harmin - Aer, SpKP
2 Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 9 September 1978
3 Agama : Kristen Protestan
4 Kewarganegaraan : Indonesia
5 Pendidikan : Sarjana strata 2
6 Pekerjaan : Dokter
7 Penghasilan Perbulan : Rp.

: Jl. Kelapa Hibrida XVI, Blok BL 6 no. 5, RT.

8 Alamat rumah
006/013, Pondok Kelapa, Duren Sawit, Jakarta
Timur
9 No. Telepon : 86903336 Hp: 08121822220
10 Masih hidup/ meninggal dunia tahun : Hidup

G. KETERANGAN TENTANG WALI

1 Nama : ……………………………………………………….
2 Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
3 Agama : ……………………………………………………….
4 Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
5 Pendidikan : ……………………………………………………….
6 Pekerjaan : ……………………………………………………….
7 Penghasilan Perbulan : ……………………………………………………….
8 Alamat rumah : ……………………………………………………….
9 No. Telepon : ………………………… Hp: ………………………
10 Masih hidup/ meninggal dunia tahun : ……………………………………………………….

H. KEGEMARAN PESERTA DIDIK

1 Kesenian : ……………………………………………………….
2 Olah Raga : Renang, bersepeda
3 Kemasyarakatan / Organisasi : ……………………………………………………….
4 Lain-lain : Main game, memelihara ikan cupang
 Mengetahui,
Orang Tua / Wali Peserta Didik

_ Dr. Samuel B. S. Harmin, SpA__