ISIAN FORMULIR PENERBITAN SURAT IJIN ANGKUT JENAZAH / KERANGKA JENAZAH / A

No VARIABEL JA
Tempat dan Tanggal Permohonan SIAJ Kubu Raya
Tempat dan Tanggal Pemeriksaan Dok Kes Jenazah dan Peti Kubu Raya
DATA PEMOHON
1 Nama Pemohon / Pengirim : TRI MUFIED SETIA
2 Nama Instansi / Yayasan / Lembaga / ……………………............* : CV. KALBAR KARGO MANDIRI
A 3 NIK / No Passpor : 6172031006960002
4 Jenis Kelamin : Laki-laki
5 Nomor Telepon : 08565022939
6 Alamat : KUALA DUA, GG, KERAMAT, KAB. KUBU RAYA, KA

DATA PEMETIAN
1 Nama Pembuat Peti Penanggung Jawab Pemetian : DORIAMANTA PURBA
2 Nama Instansi / Yayasan / Lembaga / ……………………............* : -
A 3 NIK / Nomor Karyawan Nama Instansi / Yayasan / Lembaga 6104171912710003
4 Jenis Kelamin : Laki-laki
5 Nomor Telepon : 08115675607
6 Alamat Pembuat Peti / Lokasi Pemetian : -

IDENTITAS JENAZAH / KERANGKA JENAZAH / ABU JENAZAH

1 Nama : ANTONIUS TUKIMAN
2 Tempat, tanggal lahir : SALATIGA, 09/01/1965
3 Jenis Kelamin : Laki-laki
4 Agama : KHATOLIK
B
5 Nomor identitas (KTP/Paspor) : 6104050901650001
6 Kewarganegaraan : Indonesia
7 Pekerjaan : GURU
8 Status perkawinan : Kawin
9 Alamat di Kartu Identitas : DSN. INDRALAYA RT 006/RW 003, SANDAI, KAB.
10 Alamat Tempat Tinggal Jenazah Terakhir : DSN. INDRALAYA RT 006/RW 003, SANDAI, KAB.

DOKUMEN KESEHATAN Instansi Penerbit

Surat keterangan Kematian yang dilengkapi dengan penyakit
1 penyebab kematian atau penyakit yang diderita sebelum : RS FATIMA
meninggal

Surat keterangan Kematian dari RS / Dinas Kesehatan

Pemerintah Setempat menyatakan penyebab kematian jenazah
2 : RS FATIMA
bukan karena penyakit menular dan atau tidak menderita penyakit
menular atau penyakit karantina potensial wabah

Surat Keterangan Dokter atau Hasil Laboratorium menyatakan

3 : -
penyebab kematian bukan penyakit menular

C 4 Surat Keterangan Pengawetan : RS FATIMA

C

5 Surat Keterangan Krematorium (abu Jenazah) : -

6 Surat Keterangan Pemetian / Pengepakan : -

7 Surat Keterangan Penggalian Kuburan/Makam Kerangka Jenazah* : -

8 Surat Laporan Kepolisian / Instansi berwenang lainnya : POLRES KETAPANG

9 Fotocopy paspor (WNA) / KTP (WNI) : Pemkab. Ketapang, Kalbar

DATA PENDUKUNG
1 Tempat Meninggal : RS FATIMA Kab. Ketapang
2 Tanggal meninggal : 03/12/2023
3 Penyebab meninggal : STEMI
4 Bandara tujuan : Kulon Progo (YIA)
5 Bandara transit : -
6 Tanggal keberangkatan : 12/5/2023
7 Maskapai yang digunakan : Super Air Jet
D 8 Nomor penerbangan dan Rute Penerbangan : IU 661
9 Keluarga, Pendamping / Penerima : YOHANES ARI APELABI
10 NIK / No Paspor : -
11 Jenis kelamin : Laki-laki
12 Nomor telepon : 081343190851

13 Alamat tempat tinggal Keluarga, Pendamping / Penerima : DSN. INDRALAYA RT 006/RW 003, SANDAI, KAB.

14 Alamat pengiriman yang dituju : JL. KI GETAS, KAUMAN KIDUL RT 002/RW 002, SA
15 Lokasi pemeriksaan Kekarantinaan Kesehatan : Gd RA PT BTM Sungai Raya Kubu Raya

Koordinator Substansi PKSE KKP kelas II Pontianak : Bibi Zarina, SKM., M.Kes.
NIP : 197307201992022001
Petugas Pemeriksa 1 : Oktafiyan Prihadi Kusuma
NIP : 199110042022031002
Pangkat, Gol : Pengatur, II/c
Jabatan : Epidemiolog Kesehatan Terampil
Petugas Pemeriksa 2 : Rika, SKM
NIP : 197510111998032011
Pangkat, Gol : Penata, III/c
Jabatan : Epidemiolog kesehatan Ahli Muda
Petugas Pemeriksa 3 : Suharno, SKM
NIP : 197805082000031003
Pangkat, Gol : Penata, III/c
Jabatan : Epidemiolog kesehatan Ahli Muda

TIM 1
Petugas Pemeriksa 1 : Dian Sari Putri SKM
NIP : 199501202019022001
Pangkat, Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Epidemiolog Kesehatan Ahli Pertama
Petugas Pemeriksa 2 : Totok Sutianto, S.ST., M.Epid
NIP : 198001062005011002
Pangkat, Gol : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Epidemiolog kesehatan Ahli Muda
Petugas Pemeriksa 3 : Emi Utami, SKM
NIP : 198202072005012007
Pangkat, Gol : Penata, III/c
Jabatan : Epidemiolog Kesehatan Mahir
TIM 2
Petugas Pemeriksa 1 : Rika, SKM
NIP : 197510111998032011
Pangkat, Gol : Penata, III/c
Jabatan : Epidemiolog kesehatan Ahli Muda
Petugas Pemeriksa 2 : Suharno, SKM
NIP : 197805082000031003
Pangkat, Gol : Penata, III/c
Jabatan : Epidemiolog kesehatan Ahli Muda
Petugas Pemeriksa 3 : Oktafiyan Prihadi Kusuma
NIP : 199110042022031002
Pangkat, Gol : Pengatur, II/c
Jabatan : Epidemiolog Kesehatan Terampil
/ KERANGKA JENAZAH / ABU JENAZAH 2024
JAWABAN
04 Desember 2023
05 Desember 2023

ANDIRI

MAT, KAB. KUBU RAYA, KALBAR

6/RW 003, SANDAI, KAB. KETAPANG, KALBAR

6/RW 003, SANDAI, KAB. KETAPANG, KALBAR

Nama Pejabat Penandatangan Tanggal Surat Valid / Tidak

dr. WILLIAM OTTO 12/3/2023 Valid

dr. RICHARD AXEL 12/4/2023 Valid

- - -

GEKCU, A.Md.Kep 12/4/2023 Valid

 - - -

DORIAMANTA PURBA 12/4/2023 Valid

- - -

BRIPKA BASARUDIN 12/4/2023 Valid

- Seumur Hidup Valid

ng

6/RW 003, SANDAI, KAB. KETAPANG, KALBAR

KIDUL RT 002/RW 002, SALATIGA, JATENG

Raya Kubu Raya

s.

ma

Terampil

Ahli Muda

Ahli Muda
 Ahli Pertama
M.Epid

Ahli Muda

Mahir

Ahli Muda

Ahli Muda
ma

Terampil
Kepada : Kubu Raya 04 Desember 2023
Yth. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Pontianak
c.q. Koordinator Substansi PKSE

PERMOHONAN SURAT IZIN ANGKUT JENAZAH / KERANGKA JENAZAH / ABU JENAZAH*

Application for permission to transport corpse / skeleton / ashes

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : TRI MUFIED SETIA Nama Instansi / Yayasan / Lembaga / …………………….....*
NIK / No Paspor : 6172031006960002 CV. KALBAR KARGO MANDIRI
Jenis Kelamin : Laki-laki KUALA DUA, GG, KERAMAT, KAB. KUBU RAYA,
Alamat :
Nomor Telepon : 08565022939 KALBAR

Mengajukan Permohonan Surat Izin Angkut Jenazah / Kerangka Jenazah / Abu Jenazah* atas nama : …..................
ANTONIUS TUKIMAN Bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :

No Berkas Persyaratan Ada Tidak

1 Surat Keterangan Kematian ꙱ ꙱
2 Surat Keterangan Penyebab Kematian ꙱ ꙱
2 Surat Keterangan Pengawetan ꙱ ꙱
3 Surat Keterangan Krematorium ꙱ ꙱
4 Surat Keterangan Pemetian Jenazah / Kerangka Jenazah / Abu Jenazah* ꙱ ꙱
5 Surat Keterangan Penggalian Kuburan / Makam Kerangka Jenazah* ꙱ ꙱
6 Surat Keterangan lain :
• Surat Laporan Kepolisian / Instansi berwenang lainnya ꙱ ꙱
• Fotocopy paspor (WNA) / KTP (WNI) ꙱ ꙱
• ꙱ ꙱

Dengan keterangan tambahan :

Nama Keluarga pendamping /
• : YOHANES ARI APELABI Tanggal Keberangkatan : Tuesday, December 5, 2023
penerima
• NIK / Paspor :- Bandara tujuan terakhir : Kulon Progo (YIA)
• Jenis Kelamin : Laki-laki Nama Maskapai : Super Air Jet
• Nomor telepon : 081343190851 Nomor Penerbangan : IU 661
Alamat Keluarga pendamping / DSN. INDRALAYA RT 006/RW 003, SANDAI, KAB.
• :
penerima KETAPANG, KALBAR
• Alamat tempat tinggal terakhir jenazah / kerangka / abu* :

DSN. INDRALAYA RT 006/RW 003, SANDAI, KAB. KETAPANG, KALBAR

• Alamat yang dituju untuk pengiriman jenazah / kerangka / abu* :

JL. KI GETAS, KAUMAN KIDUL RT 002/RW 002, SALATIGA, JATENG

• Lokasi pemeriksaan peti jenazah / tempat penyimpanan jenazah yang sudah dipeti

Gd RA PT BTM Sungai Raya Kubu Raya

Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

TRI MUFIED SETIA

* Pilih salah satu atau coret yang tidak perlu

 FORM PEMERIKSAAN KEKARANTINAAN KESEHATAN DALAM RANGKA PENERBITAN SURAT IZIN ANGKUT
JENAZAH / KERANGKA JENAZAH / ABU JENAZAH
I. IDENTITAS JENAZAH / KERANGKA JENAZAH / ABU JENAZAH
• Nama : ANTONIUS TUKIMAN • Nomor identitas (KTP/Paspor) : 6104050901650001
• Tempat, tanggal lahir : SALATIGA, 09/01/1965 • Kewarganegaraan : Indonesia
• Jenis Kelamin : ꙱ Laki-laki ꙱ Perempuan • Pekerjaan : GURU
• Agama : KHATOLIK • Status perkawinan : Kawin
• Alamat di Kartu Identitas : DSN. INDRALAYA RT 006/RW 003, SANDAI, KAB. KETAPANG, KALBAR
II. DATA KHUSUS
A. Dokumen Kesehatan
Nama Pejabat Valid /
No Nama Dokumen Instansi Penerbit Tanggal Surat
Penandatangan Tidak

Surat keterangan Kematian yang dilengkapi dengan penyakit penyebab dr. WILLIAM
1 RS FATIMA 12/3/2023 Valid
kematian atau penyakit yang diderita sebelum meninggal OTTO

Surat keterangan Kematian dari RS / Dinas Kesehatan Pemerintah

Setempat menyatakan penyebab kematian jenazah bukan karena dr. RICHARD
• RS FATIMA 12/4/2023 Valid
penyakit menular dan atau tidak menderita penyakit menular atau AXEL
penyakit karantina potensial wabah

Surat Keterangan Dokter atau Hasil Laboratorium menyatakan penyebab

• - - - -
kematian bukan penyakit menular
GEKCU,
2 Surat Keterangan Pengawetan RS FATIMA 04/12/2023 Valid
A.Md.Kep
3 Surat Keterangan Krematorium (abu Jenazah) - - - -
DORIAMANTA
4 Surat Keterangan Pemetian / Pengepakan - 04/12/2023 Valid
PURBA
5 Surat Keterangan Penggalian Kuburan/Makam Kerangka Jenazah* - - - -
6 Surat Keterangan lain
BRIPKA
• Surat Laporan Kepolisian / Instansi berwenang lainnya POLRES KETAPANG 04/12/2023 Valid
BASARUDIN
• Fotocopy paspor (WNA) / KTP (WNI) Pemkab. Ketapang, Kalbar - Seumur Hidup Valid
B. Data Tambahan
1 Tempat Meninggal : RS FATIMA Kab. Ketapang 6 Tanggal keberangkatan : Tuesday, December 5, 2023
2 Tanggal meninggal : Sunday, December 3, 2023 7 Maskapai yang digunakan : Super Air Jet

3 Penyebab meninggal : STEMI 8 Nomor penerbangan : IU 661

Pengantar / Penerima
4 Bandara tujuan : Kulon Progo (YIA) 9 : YOHANES ARI APELABI
Jenazah
5 Bandara transit : - 10 Nomor telepon : 081343190851
Alamat tempat tinggal Lokasi kegiatan pemeriksaan
• : DSN. INDRALAYA RT 006/RW 003, SANDAI, KAB. KETAPANG, KALBAR
terakhir almarhum Kekarantinaan Kesehatan
Alamat pengiriman
• : JL. KI GETAS, KAUMAN KIDUL RT 002/RW 002, SALATIGA, JATENG Gd RA PT BTM Sungai Raya Kubu Raya
Jenazah yang dituju
C. Pemeriksaan Tambahan (Jika tidak ada Surat Keterangan Pemetian)
1. Pemeriksaan bahan peti/pengepakan yang akan digunakan 2. Pemeriksaan peti / packing di terminal kargo
• Pengepakan terdiri dari dua peti : ꙱ Ya ꙱ Tidak • Peti tersambung rapat dan kuat : ꙱ Ya ꙱ Tidak
• Peti pertama terbuat dari : ꙱ Logam ꙱ Kayu • Ada cairan yang merembes di peti : ꙱ Ya ꙱ Tidak
Peti dibungkus dengan bahan dari plastik
• Peti kedua terbuat dari :꙱ Logam ꙱ Kayu • : ꙱ Ya ꙱ Tidak
dan difiksasi dengan perekat plastik
Alas peti ditutup dengan bahan penyerap
• :꙱ Ya ꙱ Tidak • Peti terpasang label identitas jenazah : ꙱ Ya ꙱ Tidak
(serbuk gergaji/arang halus)
Sambungan dalam peti di paku / skrup dan Peti terpasang stiker "Health Security
• :꙱ Ya ꙱ Tidak • : ꙱ Ya ꙱ Tidak
tertutup rapat/kedap udara Check"
III. KESIMPULAN
A. Faktor Risiko PHEIC B. Dokumen Kesehatan C. Kelayakan pemetian/pengepakan
꙱ Rendah ꙱ Tinggi ꙱ Valid ꙱ Tidak valid ꙱ Layak ꙱ Tidak
IV. REKOMENDASI
A. Penundaan Penerbitan Surat Izin Angkut Jenazah B. Penerbitan Surat Izin Angkut Jenazah/Kerangka/Abu Jenazah
꙱ Penanganan faktor risiko PHEIC ꙱ Nomor Surat Izin Angkut : SR.06.01/6.1/…......................………../ 20 …..
꙱ Melengkapi/membarui dokumen kesehatan Diterbitkan tanggal : ……………………………………… Jam : ………………WIB
꙱ Pemetian/pengepakan ulang
Mengetahui, Kubu Raya 05 Desember 2023
Koordinator Substansi PKSE KKP kelas II Pontianak Pemohon, Pemeriksa,

Bibi Zarina, SKM., M.Kes. TRI MUFIED SETIA Oktafiyan Prihadi Kusuma
NIP 197307201992022001 NIP 199110042022031002
 BERITA ACARA PENGEPAKAN / PEMETIAN JENAZAH

Saya yang bertanda tangan di bawah in:

Nama Lengkap : DORIAMANTA PURBA

Nomor identitas (KTP) : 6104171912710003
Alamat : -

Nomor telepon / HP : 08115675607

Nama instansi / Yayasan / Lembaga : -

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa

Nama Jenazah : ANTONIUS TUKIMAN

Nomor identitas (KK/KTP/Paspor) : 6104050901650001
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat meninggal : RS FATIMA Kab. Ketapang
Tanggal meninggal : 3-Dec-23

Telah dilakukan pengepakan atau pemetian jenazah untuk pengiriman kargo spesial (HUM) dengan
pesawat udara. Adapun proses pengepakan atau pemetian jenazah sebagai berikut :
1 Jenazah dilakukan desinfeksi dulu sebelum dibungkus (untuk jenazah yang berpenyakit menular).
2 Jenazah dibungkus dengan beberapa lapisan (kain kafan-plastik erat/aluminium foil-kantong
jenazah jika perlu) untuk menghindari rembesan atau tetesan-tetesan dari cairan tubuh
jenazah.
3 Peti pertama dibagian alasnya (bagian bawah) ditutup / dilapisi dengan bahan yang menyerap
seperti serbuk gergaji atau arang halus yang tebalnya kira-kira 5 (lima) cm.
4 Jenazah dimasukkan kedalam peti pertama yang dibuat dari logam (timah, seng atau sejenisnya)
atau kayu keras yang kuat. Peti pertama ditutup rapat-rapat (kedap udara) dan dilapisi atau
dibungkus dengan plastik untuk memastikan agar tidak ada kebocoran cairan dari dalam peti.
5 Peti pertama lalu dimasukkan kedalam peti kayu kedua yang tebalnya sekurang-kurangnya 3 cm
diatur sedemikian rupa sehingga peti pertama tidak dapat bergerak didalamnya.
6 Peti kayu kedua dipaku dengan skrup dengan jarak sekitar 20 cm dan ditutup/dibungkus plastik
atau terpal. Peti diperkuat dengan pita logam atau sejenisnya.
7 Dibagian luar peti jenazah dicantumkan penanda atau identitas.

Demikian berita acara ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diketahui, Kubu Raya, 23 Agustus 2025

Keluarga / Pendamping / Pengurus Hormat saya,

YOHANES ARI APELABI DORIAMANTA PURBA

KEGIATAN PEMERIKSAAN PENGANGKUTAN JENAZAH
1 Jenazah yang berangkat melalu pintu masuk negara harus mengajukan izin angkut jenazah.
2 Permohonan izin angkut jenazah / abu jenazah/ kerangka disertai surat-surat sebegai berikut :
Dokumen kesehatan wajib :
a
b
c
d
e
f
g

Setelah memenuhi persyaratan, surat izin angkut dapat diberikan :

3 Bila tidak disertai dengan surat pengantar dari Rumah sakit maka harus dilengkapi terlebih dahulu.
Bila jenazah tersebut berpenyakit menular maka harus dilakukan proses pengawetan dan pengepakan / pe
4 persyaratan untuk alat angkut dan sebelum berangkat dilakukan disinfeksi setelah itu dapat diberikan Surat
ditandatangani oleh dokter pelabuhan.

Jenazah yang tidak berpenyakit menular serta memenuhi persyaratan pengawetan dan pemetian ( peti
5 dari logam dan didalam peti jenazah ditutup dengan bahan absorbent / menyerap al. Serbuk gergaji atau ar
Angkut Jenazah, yang ditujukan kepada :
a
b
c
d
e
Sedangkan jenazah yang tidak berpenyakit menular tetapi tidak memenuhi syarat pengawetan dan pengep
6
laut / udara ditunda keberangkatannya sampai memenuhi persyaratan.

Syarat – syarat Pemetian untuk Pengangkutan Jenazah :

1 Jenazah harus disuntik formalin dengan obat penahan busuk secukupnya, yang dinyatakandengan Surat ket
2 Jenazah harus dimasukkan kedalam peti yang dibuat dari logam ( timah, seng dan sebagainya ).
umpamanya serbuk gergaji ( sawdust ) atau arang halus yang tebalnya kira –
3
kira 5 ( lima) cm .
4 Peti logam ditutup rapat – rapat ( air tight )
Peti logam ini lalu dimasukkan ke dalam peti kayu yang tebalnya sekurang – kurangnya 3 cm sedemikian ru
5
bergerak didalamnya.
6 Peti kayu di paku dengan skrup dengan jarak sepanjang – panjangnya 20 cm.
7 Peti ini harus diperkuat dengan ban – ban logam (secured with metal bands).
Peti dengan isinya ditempatkan di kapal / pesawat dimana tidak terdapat makanan, minuman dan barang
8
dan tidak menghalangi penumpang dan anak buah kapal.
Pemetian yang memenuhi persyaratan ( peti jenazah : kedap udara, terbuat dari logam dan didalam peti je
9 absorbent / menyerap al. Serbuk gergaji atau arang halus ) dan dilakukan disinfeksi di kedatangan cargo set
masuk.
KEGIATAN PEMERIKSAAN PENGANGKUTAN JENAZAH
Jenazah yang berangkat melalu pintu masuk negara harus mengajukan izin angkut jenazah.
Permohonan izin angkut jenazah / abu jenazah/ kerangka disertai surat-surat sebegai berikut :
Dokumen kesehatan wajib :
Surat keterangan Kematian yang dilengkapi dengan penyakit penyebab kematian atau penyakit yang diderita sebelum me
Surat keterangan Kematian dari RS / Dinas Kesehatan Pemerintah Setempat menyatakan penyebab kematian jenazah bu
penyakit menular dan atau tidak menderita penyakit menular atau penyakit karantina potensial wabah
Surat Keterangan Pengawetan Jenazah dengan Formalin dari Rumah Sakit / Certificate of Embalming
Surat Keterangan dari krematorium ( untuk abu mayat )
Surat Keterangan Pemetian / pengepakan jenazah yang memenuhi persyaratan untuk alat angkut.
Surat Keterangan telah melalui proses verbal dari Pamong Praja / Rekomendasi Kepolisian atau instansi berwenang la
Surat Keterangan Izin Angkut Jenazah dari KKP / PHO dari daerah atau negara pengirim ( yang memberangkatkan )

Setelah memenuhi persyaratan, surat izin angkut dapat diberikan :

Bila tidak disertai dengan surat pengantar dari Rumah sakit maka harus dilengkapi terlebih dahulu.
Bila jenazah tersebut berpenyakit menular maka harus dilakukan proses pengawetan dan pengepakan / pemetian yang meme
persyaratan untuk alat angkut dan sebelum berangkat dilakukan disinfeksi setelah itu dapat diberikan Surat Izin Angkut Jenaza
ditandatangani oleh dokter pelabuhan.

Jenazah yang tidak berpenyakit menular serta memenuhi persyaratan pengawetan dan pemetian ( peti jenazah : kedap ud
dari logam dan didalam peti jenazah ditutup dengan bahan absorbent / menyerap al. Serbuk gergaji atau arang halus ) diberika
Angkut Jenazah, yang ditujukan kepada :
Kepolisian
Administatur pelabuhan / bandara
Perusahaan pelayaran / penerbangan
KKP tujuan atau KKP yang disinggahi jenazah
Pencatatan
Sedangkan jenazah yang tidak berpenyakit menular tetapi tidak memenuhi syarat pengawetan dan pengepakan / pemetian un
laut / udara ditunda keberangkatannya sampai memenuhi persyaratan.

Syarat – syarat Pemetian untuk Pengangkutan Jenazah :

Jenazah harus disuntik formalin dengan obat penahan busuk secukupnya, yang dinyatakandengan Surat keterangan Dokter.
Jenazah harus dimasukkan kedalam peti yang dibuat dari logam ( timah, seng dan sebagainya ).
umpamanya serbuk gergaji ( sawdust ) atau arang halus yang tebalnya kira –
kira 5 ( lima) cm .
Peti logam ditutup rapat – rapat ( air tight )
Peti logam ini lalu dimasukkan ke dalam peti kayu yang tebalnya sekurang – kurangnya 3 cm sedemikian rupa sehingga peti tid
bergerak didalamnya.
Peti kayu di paku dengan skrup dengan jarak sepanjang – panjangnya 20 cm.
Peti ini harus diperkuat dengan ban – ban logam (secured with metal bands).
Peti dengan isinya ditempatkan di kapal / pesawat dimana tidak terdapat makanan, minuman dan barang – barang yang tiap
dan tidak menghalangi penumpang dan anak buah kapal.
Pemetian yang memenuhi persyaratan ( peti jenazah : kedap udara, terbuat dari logam dan didalam peti jenazah ditutup deng
absorbent / menyerap al. Serbuk gergaji atau arang halus ) dan dilakukan disinfeksi di kedatangan cargo setelah itu baru dapat
masuk.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II PONTIANAK
Jl. Soekarno Hatta / Arteri Supadio Km. 18 Kabupaten Kubu Raya 78391
Telp : (0561) 6729032, Fax : (0561) 6729033
Email : kkp.pontianak@gmail.com

SURAT TUGAS
Letter of Assignment
Nomor : SR.03.04/6.1/ /2022

Dasar : UU Kesehatan No. 17 tahun 2023;

Permenkes RI No. 10 Tahun 2023 tentang Organisasi dan Tata Kerja UPT Bidang Kekarantinaan Kesehatan;
International Health Regulation tahun 2005.
Diperintahkan kepada yang tersebut dibawah ini :
To be ordered the name mentioned below:
No NAMA & NIP PANGKAT/GOL JABATAN
Oktafiyan Prihadi Kusuma
1 Pengatur, II/c Epidemiolog Kesehatan Terampil
NIP 199110042022031002
Rika, SKM
2 Penata, III/c Epidemiolog kesehatan Ahli Muda
NIP 197510111998032011
Suharno, SKM
3 Penata, III/c Epidemiolog kesehatan Ahli Muda
NIP 197805082000031003

Untuk melaksanakan tugas :

To ful fill duty :
Pemeriksaan Kekarantinaan Kesehatan dalam rangka penerbitan Surat Izin Angkut Jenazah /
Kerangka Jenazah / Abu Jenazah * :
Inspection of Health Quarantine in the framework of publishing for permission to transport corpse / skeleton / ashes *
a. Jenazah / Kerangka Jenazah / Abu Jenazah * atas nama : ANTONIUS TUKIMAN
Corpse / skeleton / ashes * on behalf of
b. Lokasi kegiatan pemeriksaan Kekarantinaan Kesehatan :
Gd RA PT BTM Sungai Raya Kubu Raya
Location of Health Quarantine inspection activities

Pada Tanggal : 05 Desember 2023

Date

Demikian agar perintah kerja ini dilaksanakan sebagaimana mestinya

This duty is to be dealt with appropriately

an. Kepala,
Koordinator Substansi PKSE KKP kelas II Pontianak

Bibi Zarina, SKM., M.Kes.

NIP 197307201992022001
Koordinator Substansi PKSE KKP kelas II Pontianak : Bibi Zarina, SKM., M.Kes.
NIP : 197307201992022001
Petugas Pemeriksa 1 : Totok Sutianto, S.ST., M.Epid
NIP : 198001062005011002
Pangkat, Gol : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Epidemiolog kesehatan Ahli Muda
Petugas Pemeriksa 2 : Emi Utami, SKM
NIP : 198202072005012007
Pangkat, Gol : Penata, III/c
Jabatan : 'Epidemiolog Kesehatan Mahir
Petugas Pemeriksa 3 : Dian Sari Putri SKM
NIP : 199501202019022001
Pangkat, Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Epidemiolog Kesehatan Ahli Pertama
Petugas Pemeriksa 4 : Rika, SKM
NIP : 197510111998032011
Pangkat, Gol : Penata, III/c
Jabatan : Epidemiolog kesehatan Ahli Muda
Petugas Pemeriksa 5 : Suharno, SKM
NIP : 197805082000031003
Pangkat, Gol : Penata, III/c
Jabatan : Epidemiolog Kesehatan Ahli Muda
Petugas Pemeriksa 6 : Oktafiyan Prihadi Kusuma, Amd. KL
NIP : 199110042022031002
Pangkat, Gol : Pengatur, II/c
Jabatan : Epidemiolog Kesehatan Terampil