No.

Rekam Medik : 13025889

RJ2310020348
RISKA
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No.6-8, Airlangga, Kecamatan 01-06-1996 (27 Tahun, 4 Bulan dan 5 Hari) /PEREMPUAN
Gubeng, Kota Surabaya, Jawa Timur 60286 No. NIK/KK : 3520074106960004
JL MAWAR , RT. 4/ RW. 1

DATA DEMOGRAFI PASIEN

DEMOGRAFI PASIEN

Diisi oleh Petugas Admisi

NO. Rekam Medik : 13025889

Nama Pasien : RISKA
Tanggal Lahir / Jenis Kelamin : 1996-06-01 (27 Tahun, 4 Bulan dan 5 Hari) / Perempuan
Alamat Domisili
• Jalan : JL MAWAR
• Desa / Kecamatan : Purwosari / Magetan
• Kab. / Kota / Provinsi : Magetan / Jawa Timur
Nomor Telepon : -
Nomor Mobile Pasien : 081332552216
No. ID-Card / KTP : 3520074106960004
Status Perkawinan : KAWIN
Suku / Bangsa / Bahasa : - / INDONESIA / -
Agama : ISLAM
Pendidikan Terakhir : -
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Nama Ayah / Ibu / Suami atau Istri : -/-/-
• Pekerjaan : -
• No. Telepon : -
• Alamat : JL MAWAR
Nama Keluarga / Kenalan / Wali Terdekat : -
• Alamat : -
• No. Telepon : -
Penanggung Biaya
a. Umum
• Nama : Tidak Ada
• Alamat : Tidak Ada
• No. Telepon : Tidak Ada
b. JAMINAN ( JKN / IKS / JAMKESMAS / JAMKESDA / SKM / ASURANSI )
• No. Jaminan : 1301R0011023V000431
Masuk RS : Tanggal : 02/10/2023 Jam : 06:53
IRNA / Ruang : Obgyn Kelas : Kelas II
Dokter / RS Perujuk : RS AISYIYAH BOJONEGORO
Alamat Dokter / RS Perujuk :
Diagnosa Rujukan / Masuk RS : G31.0 - Circumscribed brain atrophy
Prosedur Masuk Melalui : -
Cara Masuk RS : -