/ PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

NOMOR RMTENGAH
:
DINAS KESEHATANUPTD KODE
PUSKESMAS
WILAYAH : ONE
WAARA KEC. LAKUDO
JENIS PELAYANAN : UMUM/BPJS
Jln. Poros Wamengkoli Desa One Waara Kode Pos 93763
email: puskesmas_onewaara@yahoo.com
ONE WAARA

KARTU RAWAT JALAN

Nama : Jenis Kelamin :
Nama KK : Tgl Lahir/Umur :
Pekerjaan : Agama :
Alamat : No. Kartu :
Kunjungan : BARU/LAMA No. NIK :

TGL PEMERIKSAAN KET

S:

O: Antopometri :
T: N: R: S: TB: BB: LP:

IDENTIFIKASI RESIKO:
1. Riwayat Penyakit Dahulu :

2. Riwayat Penyakit Keluarga :

3. Riwayat Minum Obat :

4. Riwayat Alergi :
- Alergi Obat :

- Alergi Makanan :

5. Riwayat Nyeri :

ASUHAN KEPERAWATAN/GIZI/KEBIDANAN :

KAJIANMEDIK/OLEH DOKTER
S: (Anamnesa Terpimpin)
O: KU:

PEMERIKSAAN FISIK :
Kepala :

Dada :

Abdomen :

Ekstremitas :

DIAGNOSIS PENUNJANG :
A: ICD :

P: (Rencana Layanan)
- Terapi :

- Edukasi :

- Control :

RUJUKAN INTERNAL (Lab, gigi, gizi, KIA, ruangtindakan/UGD)

RUJUKAN EXTERNAL

Tujuan :

Waktu :

Alasan Dirujuk :

LAPORAN TINDAKAN :

Pemberi Layanan Penerima Layanan

(……………………….) (…………………………….)
 NOMOR REKAM MEDIK

REKAM MEDIK
UPTD PUSKESMAS ONE WAARA KEC. LAKUDO
PUSKESMAS RAWAT JALAN KEC. LAKUDO KAB BUTON TENGAH

NAMA LENGKAP PASIEN : ___________________

NAMA KK : __________________

NOMOR REGISTER KK :

TEMPAT / TANGGAL LAHIR :

JENIS KELAMIN :

ALAMAT : __________________

NO. HP :

AGAMA :

PEKERJAAN : :

JAMINAN KESEHATAN : ______ NO:

GOLONGAN DARAH :

BUKU INI MILIK UPTD PUSKESMAS ONE WAARA KEC. LAKUDO

TIDAK DIPERKENANKAN DIBAWA/KELUAR DARI PUSKESMAS ONE WAARA
SETELAH SELESAI DIPERGUNAKAN SEGERA DIKEMBALIKAN