REKAM MEDIS

KARTU PASIEN RAWAT JALAN

NOMOR KARTU : K.K :

NAMA : NO. BPJS/ASKES :
TANGGAL LAHIR : AGAMA :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
PEKERJAAN :

Tanggal Jam Mulai Selesai

ANAMNESA

SUBJEKTIF

RPT : RPO :

OBJEKTIF
 TANDA VITAL
Sensorim = ………………… cm/somnoten/soporikoma
TD = ………………… mmHg Berat Badan = ………………… kg
HR = ………………… x/menit Tinggi Badan = ………………… cm
RR = ………………… x/menit Lingkar Perut = ………………… cm
T = ………………… ◦C Riwayat Alergi =

 PEMERIKSAAN FISIK NORMAL JIKA TIDAK NORMAL, JELASKAN

KEPALA
MATA
MULUT
LEHER
DADA
PERUT
ALAT GERAK
ANUS-GENITALIA
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 KGD = mg/dl
 ASAM URAT = mg/dl
 KOLESTEROL = mg/dl
 CEK SPUTUM DAHAK
 HIV TEST
 ASSESMENT
Diagnosa Penyakit

PLANNING
Rencana Terapi

EDUKASI
Rencana Pemeriksaaan Lanjutan :
Rencana Rujukan :

TT TT TT Dokter
Perawat Pasien/Keluarga