PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAY TUBA
Jalan Lintas Sumatera KM 230 Way Tuba - Way Kanan 34767
E-mail : pkmwaytuba@gmail.com

KARTU STATUS PASIEN

Nama Pasien : …………………… No. RM : ……………………

Nama KK : …………………… NIK : ……………………
Tgl. Lahir / Umur : …………………… No. Kartu JKN/KIS : ……………………
No Hp : …………………… Nama Ibu Kandung : ……………………
Alamat : …………………… ALERGI : ……………………
Jenis Kelamin :L/P OBAT/MAKANAN : ………………………
Pekerjaan / Pendidikan : ……………………

Pengobatan Asuhan
Diagnosa Rencana
Tgl & Anamnesa / & Tindakan, Keperawatan/
Pemeriksaan / Kode Penatalaksa
waktu Pengkajian Paraf & Gizi/
ICD naan
Nama Laborat/Sanitasi
Keluhan TD : RR: BB:
Utama:
N: R: TB:

KU = Baik / Cukup / Lemah

RPS : A/I/C/D = - / - / - / -

Pembesaran KGB =

Thoraks :

RPD: Paru : Rh = / Wh = /

Jantung : Murmur =
RPK: Gallop=

Abdomen : BU =
Riw. Meteorismus =
Pengobatan: Nyeri tekan =

Ext: Edema =
Parese =

Keluhan TD : RR: BB:

Utama:
N: R: TB:

KU = Baik / Cukup / Lemah

A/I/C/D = - / - / - / -
RPS :
Pembesaran KGB =

Thoraks :

Paru : Rh = / Wh = /
RPD:
Jantung : Murmur =
Gallop=
RPK:
Abdomen : BU =
Meteorismus =
Riw. Nyeri tekan =
Pengobatan:
Ext: Edema =
Parese =
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAY TUBA
Jalan Lintas Sumatera KM 230 Way Tuba - Way Kanan 34767
E-mail : pkmwaytuba@gmail.com

FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM

Nama Pasien : ………………………… No. RM : …………………………

Nama KK : ………………………… NIK : …………………………
Tgl. Lahir / Umur : ………………………… No. Kartu JKN/KIS : …………………………
No Hp : ………………………… Nama Ibu Kandung : …………………………
Alamat : ………………………… Jenis Kelamin :L/P
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28

Occlusi : Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite

Torus Palatinus : Tida Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple
Torus Mandibularis : Tidak Ada / sisi kiri / sisi kanan / kedua sisi
Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
Diastema : Tidak ada / Ada : (dijelaskan dimana dan berapa lebarnya) ......................
Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada : (dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya) ................
Lain-lain : (hal-hal yang tidak tercakup diatas) ...........................................................
48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
D : ........ M : ........ F : ........
Diperiksa Oleh: Tanggal Pemeriksaan: Tanda Tangan Pemeriksa:
Drg. ........................................... .........../.............................../20......

....................................

Nama pasien : ................................... No. RM :

 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAY TUBA
Jalan Lintas Sumatera KM 230 Way Tuba - Way Kanan 34767
E-mail : pkmwaytuba@gmail.com

Nama KK :………………………….
Jenis Kelamin : L/P Tgl. lahir : ....../....../....... Usia : ......bln/thn
Pekerjaan : ................................... Tgl. Masuk : ........./........../...... Jam : ........WIB
Penjamin :  BPJS  Umum/individu
Alamat : ........................................................................................................
FORM GAWAT DARURAT
Tingkat kegawatan : □ Merah □ Kuning □ Hijau □ Hitam
Jenis pelayanan : □ Bedah □ Non bedah □ Kebidanan □ Anak
Alasan datang : □ Penyakit/non trauma □ Trauma/roda paksa
Cara masuk : □ Sendiri □ Rujukan .......................................
Status psikologis : □ Depresi □ Takut □ Agresif □ Melukai diri sendiri □ Tidak ada Gejala
Anamnesa
Keluhan Utama : ..........................................................................................................
Anamnesa :

Riwayat Penyakit Dahulu : .................................................... .

Riwayat alergi : □ Tidak □ Ada (Jelaskan) :
PENGKAJIAN PRIMER KEPERAWATAN
A. Airway
□ Paten  Snoring □ Gargling □ Stridor □ Benda asing □ Gigi palsu □..............
Diagnosa Keperawatan : □ Bersihan jalan nafas tidak efektif □ Resiko gagal nafas
□ ...................................................
B. Breathing
Nafas : □ Teratur □ Tidak teratur
Suara nafas: □ Vesikuler □ Bronchovesikuler □ Wheezing □ Ronchi
Pola nafas : □ Apneu □ Dyspneu □ Bradipneu □ Thakipneu □ Orthopneu
Penggunaan otot bantu nafas : □ Retraksi dada □ Cuping hidung
Jenis nafas : □ Pernafasan dada □ Pernafasan perut
Frekuensi nafas : :........x/menit
Diagnosa keperawatan : □ Pola nafas tidak efektif □ Gangguang pertukaran gas
□ ...................................................
C. Circulation
Akral : □ Hangat □ Dingin Pucat : □ Ya □ Tidak Saturasi : ……. %
Cianosis : □ Ya □ Tidak Pengisisan Kapiler : □ < 2 detik □ >2 detik
Nadi : □ Teraba ........x/mnt □ Tidak teraba Tekanan darah : ......... /....... mmhg
Perdarahan : □ Ya ±............cc. Lokasi perdarahan : ............... □Tidak
Turgor : □ Normal □ Kurang Resiko Dekubitus : □ Tidak □ Ya
Produksi Urine : ...........cc /..... .jam
Diagnosa Keperawatan : □ Gangguan perfusi jaringan perifer
□ Gangguan keseimbangan cairan elektrolit
□ Resiko Syok Hipovolemik
□ ...................................................

D. Disability
Tingkat kesadaran : □ Compos mentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Coma
Nilai GCS Dewasa : E........ - V............. - M................ Anak: □ A □ V □P □U
Pupil : □ Miosis □ Midriasis Diameter : ......... (D) / ......... (S) mm
Respon cahaya :+ /-
Penilaian Ekstremitas : □ Normal □ ...........

Diagnosa Keperawatan : □ Ketidak efektifan perfusi jaringan serebral

□ Komunikasi Verbal
□ intoleransi aktifitas
□ ...................................................
Resiko Jatuh : □ Resiko Jatuh rendah-tidak beresiko
□ Resiko jatuh sedang
□ Resiko jatuh tinggi
□ ...............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAY TUBA
Jalan Lintas Sumatera KM 230 Way Tuba - Way Kanan 34767
E-mail : pkmwaytuba@gmail.com

E. Exposure
Apakah ada nyeri : □ Ya,Skor nyeri .... □ Tidak

F. Rencana Tindakan Keperawatan G. Pemeriksaan penunjang

 Manajemen jalan nafas  Monitoring vital sign  Cek lab .......................
 Manajemen nyeri  Health education  Rekam EKG
 Manajemen shock/cairan  Manajemen resiko jatuh  .........................................

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala/Leher :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :

DIAGNOSA : ICD 10 :

PLANNING
Terapi :

Tindakan :

Pasien di keluarkan dari UGD ke :  MRS  R.jalan  PP  Rujuk Ke _____________  Meninggal

Kondisi pasien saat keluar UGD :

Perawat UGD Dokter UGD

(……………………………………..….) (………………………………….…….)