PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUS
KECAMATAN BARUS
Jln. Jendral Sudirman no 15 Barus Kode Pos 22456
Email: PuskesmasBarus@gmail.com

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL

No. Rekam Medis : ............................

Unit Layanan Pengirim : ………………...........
…………………………………………………..
Unit Layanan Yang Dituju : …....
……………………………………………………………………..
Nama Pasien : …………………………
Umur : ………Tahun.
Jenis Kelamin :L/P
Diagnosa : ...............................................................................................
......
Alamat Lengkap : …....
……………………………………………………………………..
……....
…………………………………………………………………..
Jenis Pemeriksaan : ………....
………………………………………………………………..

Barus, ....
UPTD Puskesmas Barus
Kecamatan Barus

NIP. ...
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUS
KECAMATAN BARUS
Jln. Jendral Sudirman no 15 Barus Kode Pos 22456
Email: PuskesmasBarus@gmail.com

FORMULIR UMPAN BALIK

No. Rekam Medis : ...........................

Nama Pasien :
………………………………………………………………………..
Umur : …………………………Tahun.
Jenis Kelamin :L/P
Unit Layanan pengirim :
………………………………………………………………………..
Hasil Pemeriksaan :
………………………………………………………………………..

Barus, ....
UPTD Puskesmas Barus
Kecamatan Barus

NIP. ...
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUS
KECAMATAN BARUS
Jln. Jendral Sudirman no 15 Barus Kode Pos 22456
Email: PuskesmasBarus@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Rekam Medis : ..........................................

Nama Pasien : ………………………….......
Tanggal Lahir (usia) : ……...................................
Jenis Kelamin :L/P
Unit Pengirim : .........................................
Alamat Lengkap : …....
……………………………………………………………………..
……....
…………………………………………………………………..

NO. SPESIMEN JENIS PEMERIKSAAN

RDT Hepatitis RDT Malaria

RDT Sifilis RDT Salmonella

Ag

Haemoglobin HIV – AIDS

1. Darah
Gula Darah Asam Urat

Kolesterol Total RDT Antigen

Covid19

Protein Urin Glukosa Urin

2. Urin
Tes Kehamilan

3. Dahak BTA DS

Barus, ....
UPTD Puskesmas Barus
Kecamatan Barus

NIP. ...
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUS
KECAMATAN BARUS
Jln. Jendral Sudirman no 15 Barus Kode Pos 22456
Email: PuskesmasBarus@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Rekam Medis : ..........................................
Nama Pasien : ………………………….......
Tanggal Lahir (usia) : ……...................................
Jenis Kelamin :L/P
Unit Pengirim : .........................................
Alamat Lengkap : …....
……………………………………………………………………..
……....
…………………………………………………………………..

NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

1. RDT Hepatitis (-)
2. RDT Sifilis (-)
3. RDT Malaria (-)
4. RDT Salmonella Ag (-)
5 Hemoglobin mg/dL Pria : 13,5 – 17,5
Wanita : 12 – 16
6. HIV-AIDS Non Reaktif
7. Gula Darah mg/dL ad Random : < 200
……………….. Puasa : 80 – 100
……………….. PP : 70 – 140
8. Kolesterol Total mg/dL < 200
9. Asam Urat mg/dL Pria :<7
Wanita : < 6
10. Protein Urin
11. Glukosa Urin
12. Tes Kehamilan
13. BTA DS (-)
Barus, ....
Petugas Laboratorium,

NIP. ...
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUS
KECAMATAN BARUS
Jln. Jendral Sudirman no 15 Barus Kode Pos 22456
Email: PuskesmasBarus@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Reg. Laboratorium : ...… / Lab.PKM.BRS / … / 20…

Nama : ….
Tanggal Lahir : ….
Jenis Kelamin : Laki- laki / Perempuan
Alamat Lengkap : ….

NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

1. RDT-Ag SARS-CoV-2 Positif / Negatif Negatif

Catatan :
 Hasil Negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga
masih beresiko menularkan ke orang lain, disarankan test ulang dengan RT-
PCR, bila pasien bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan terkonfirmasi
COVID-19.
 Hasil Negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada specimen di
bawah level deteksi alat.
 Hasil deteksi Antigen Positif
Saran :
 Pemeriksaan Konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR
 Lakukan karantina atau isolasi sesuai dengan kriteria.

Barus, ….
Dokter UPTD Puskesmas Barus,
Kecamatan Barus

dr. Supriyadi Gajah

Nip. 19900420 202203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUS
KECAMATAN BARUS
Jln. Jendral Sudirman no 15 Barus Kode Pos 22456
Email: PuskesmasBarus@gmail.com

FORMAT MONITORING RUJUKAN

NAMA PASIEN : .........................................

UMUR : .........................................
ALAMAT : .........................................

KONDISI PASIEN
TANGGAL /
KETERANGAN
JAM KESADARAN TENSI RESPIRASI NADI
LAIN

Barus, ....
Petugas Paramedis,

NIP. ...
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUS
KECAMATAN BARUS
Jln. Jendral Sudirman no 15 Barus Kode Pos 22456
Email: PuskesmasBarus@gmail.com

FORM MONITORING STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA

PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DAN SEDASI

NAMA PASIEN : .....................................

UMUR : .....................................
ALAMAT : .....................................

KONDISI PASIEN
TANGGAL /
JAM KETERANGAN LAIN
KESADARAN TENSI RESPIRASI NADI
(EFEK SAMPING)

Barus, ....
Petugas Paramedis,

NIP. ...
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUS
KECAMATAN BARUS
Jln. Jendral Sudirman no 15 Barus Kode Pos 22456
Email: PuskesmasBarus@gmail.com

SURAT RUJUKAN UPTD PUSKESMAS BARUS

NO. / PKM.BRS / /

Kepada Yth,
Dokter ……………………………….
RSUD ………………………………..

Di –
Tempat

Dengan hormat,
Mohon pemeriksaan, pengobatan serta perawatan lebih lanjut terhadap OS,

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

No. Kartu :
KU :
KT :

Diagnosa Sementara :
Terapi yang di berikan :
:
:
:

Demikianlah surat ini di buat dengan sebenarnya, atas kerja sama yang baik kami
terima kasih.

Barus,

DOKTER UPTD PUSKESMAS Barus

KECAMATAN Barus,

dr. Supriyadi Gajah

Nip. 19900420 202203 1 004

NB: