Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUS
JL. Jendral Sudirman No. 21 Kode Pos 22564
Email: Puskesmasbarus@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : / UPTD Pusk.Barus / IX / 2022
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr.Supriyadi Gajah
NIP : 19900420 202203 1 004
Pangkat/Gol/Ruang : Penata Muda TK I III/b
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Barus

2. Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : M. RAFII NST
Tempat/Tanggal Lahir : Medan / 12 Desember 1994
NIP :-
Pangkat/Gol/Ruang :-
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan : Denai Gg Rukun No.29
Desa/Kelurahan : Tegal Sari I
Kecamatan : Medan Area
Kabupaten / Kota : Medan

Telah diperiksa kesehatannya di UPTD Puskesmas Barus


dan yang bersangkutan dinyatakan berbadan :
---------------------------------------------SEHAT--------------------------------------------------
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : MENIKAH

3. Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Barus, 02 September 2022


Dokter UPTD PUSKESMAS BARUS
Kecamatan Barus

dr.Supriyadi Gajah
NIP. 19900420 202203 1 004
Catatan:
Tinggi Badan : 168 cm
Berat badan : 64 kg
Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg
Penglihatan : Jelas
Pendengaran : Baik
Golongan Darah :-
Ro :-

Anda mungkin juga menyukai