PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBU
Jl. Pramuka No. 16 Kubu Kecamatan Kubu
Kode Pos : 78384

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / 352 / Pusk. Kubu

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Ariana, Dokter Puskesmas

Kubu Kabupaten Kubu Raya, mengingat Sumpah yang telah diucapkan
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : EMI DEBAK BB : 63 Kg

Umur : 39 TAHUN TB : 164 Cm

Jenis Kelamin :L TD : 140/93 mmHg

Keadaan Umum : Baik Buta Warna : Tidak Dilakukan

Gol. Darah : Tidak Dilakukan

Alamat : Dusun Fajar Karya RT 001 / RW 009

Desa Kubu, Kec. Kubu, Kabupaten Kubu Raya

Untuk : Memenuhi Persyaratan Melamar Kerja

Surat ini tidak menyatakan bahwa yang bersangkutan bebas Covid 19

dan tidak dilakukan Rapid test

Demikian Surat Keterangan Dokter ini dibuat untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Kubu, 23 September 2021

dr.Ariana
SIP.503/047/DPMPTSP-E/Praktek-Dokter 2021
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBU
Jl. Pramuka No. 16 Kubu Kecamatan Kubu
Kode Pos : 78384

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 400.7.22.1 / 78/ Pusk. Kubu

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Dwi Kurniawan, Dokter Puskesmas
Kubu Kabupaten Kubu Raya, mengingat Sumpah yang telah diucapkan
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ETIQOMAH BB : 41,4 Kg

Umur : 29 TAHUN TB : 152,7 Cm

Jenis Kelamin :P TD : 115/72 mmHg

Keadaan Umum : Baik Buta Warna : Tidak Buta Warna

Gol. Darah : Tidak Dilakukan

Alamat : Dusun Suka Raja RT 006 / RW 002 Desa Pelita Jaya

Desa Pelita Jaya, Kecamatan Kubu, Kabupaten Kubu Raya

Untuk : Memenuhi Persyaratan Tes Bahasa Korea

Surat ini tidak menyatakan bahwa yang bersangkutan bebas Covid 19

dan tidak dilakukan Rapid test

Demikian Surat Keterangan Dokter ini dibuat untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Kubu, 13 Februari 2024

dr. DWI KURNIAWAN

503/135/DPMPTSP-E/Praktek-Dokter/2021
-55
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBU
Jl. Pramuka No. 16 Kubu Kecamatan Kubu
Kode Pos : 78384

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / 435 /SKD / Pusk. Kubu

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Ike Rahmawati, Dokter Puskesmas
Kubu Kabupaten Kubu Raya, mengingat Sumpah yang telah diucapkan
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DHARMA RIZKYANDI BB : 53 Kg.

Umur : 18 Tahun TB : 156 Cm

Jenis Kelamin :L TD : 120/80 mmHg

Keadaan Umum : Baik Buta Warna : Tdk dilakukan

Gol. Darah : Tdk dilakukan
Alamat : Dusun Sukamulya Rt/Rw 006/009
Desa Teluk Nangka Kec. Kubu Kab.Kubu Raya

Untuk : Kelengkapan Persyaratan Pekerjaan

Surat ini tidak menyatakan bahwa yang bersangkutan bebas Covid 19

dan tidak dilakukan Rapid test

Demikian Surat Keterangan Dokter ini dibuat untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Kubu,18 September 2020

FOTO

dr. IKE RAHMAWATI

NRP : 19890723 201701 2 04
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBU
Jl. Pramuka No. 16 Kubu Kecamatan Kubu
Kode Pos : 78384

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 810 / 469 /SKD / Pusk. Kubu

Yang bertanda tangan dibawah ini Samsul Hadi,A Md Kep.SE, Kepala Puskesmas
Kubu Kabupaten Kubu Raya, mengingat Sumpah yang telah diucapkan
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Saroh BB : 59 Kg.

Umur : 41 Tahun TB : 151 Cm

Jenis Kelamin :P TD : 140/87 mmHg

Keadaan Umum : Baik Buta Warna : -

Gol. Darah :-
Alamat : Dusun Sidodadi Rt/Rw 019/008
Desa Jangkang Dua kec.kubu Kab.Kubu Raya

Untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan

Demikian Surat Keterangan Dokter ini dibuat untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Kubu, 30 November 2019

FOTO

SAMSUL HADI,A Md Kep.SE

NIP : 19750708 199603 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBU
Jl. Pramuka No. 16 Kubu Kecamatan Kubu
Kode Pos : 78384

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 810 /256 /SKD / Pusk. Kubu

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Eko Raharjo, Dokter Puskesmas
Kubu Kabupaten Kubu Raya, mengingat Sumpah yang telah diucapkan
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MELIYANTI,A Md Keb BB : 55 Kg.

Umur : 31 Tahun TB : 154 Cm

Jenis Kelamin :P TD : 100/70 mmHg

Keadaan Umum : Baik Buta Warna : -

Gol. Darah AB
Alamat : Dusun Bumi Harapan Rt/Rw 014/005
Desa Jangkang Dua kec. Kubu Kab. Kubu Raya

Untuk : Melengkapi Persyaratan Prajabatan CPNS K2 Formasi Bidan

Demikian Surat Keterangan Dokter ini dibuat untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Kubu, 19 Januari 2018

FOTO
 JUMENO
NIP : 19650315 198703 1 014

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBU
Jl. Pramuka No. 16 Kubu Kecamatan Kubu
Kode Pos : 78384

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 810 /257 /SKD / Pusk. Kubu

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Eko Raharjo, Dokter Puskesmas
Kubu Kabupaten Kubu Raya, mengingat Sumpah yang telah diucapkan
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : KOSMIATI,A Md Keb BB : 54 Kg.

Umur : 31 Tahun TB : 154 Cm

Jenis Kelamin :P TD : 100/70 mmHg

Keadaan Umum : Baik Buta Warna : -

Gol. Darah :A
Alamat : Dusun Idaman Jaya Rt/Rw 023/008
Desa Olak-olak Kec.Kubu Kab.Kubu Raya

Untuk : Melengkapi Persyaratan Prajabatan CPNS K2 Formasi Bidan

Demikian Surat Keterangan Dokter ini dibuat untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Kubu, 23 September 2017

FOTO

dr. EKO RAHARJO

NIP : 19781122 201001 1 015

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBU
Jl. Pramuka No. 16 Kubu Kecamatan Kubu
Kode Pos : 78384

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 810 /259 /SKD / Pusk. Kubu

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Eko Raharjo, Dokter Puskesmas
Kubu Kabupaten Kubu Raya, mengingat Sumpah yang telah diucapkan
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : TRI SUSANTI,A Md Keb BB : 50 Kg.

Umur : 28 Tahun TB : 149 Cm

Jenis Kelamin :P TD : 110/80 mmHg

Keadaan Umum : Baik Buta Warna : -

Gol. Darah :-
Alamat : Dusun Setia Usaha Rt/Rw 002/003
Desa Kubu Kec.Kubu Kab.Kubu Raya

Untuk : Melengkapi Persyaratan Prajabatan CPNS K2 Formasi Bidan

Demikian Surat Keterangan Dokter ini dibuat untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Kubu, 23 September 2017

FOTO

dr. EKO RAHARJO

NIP : 19781122 201001 1 015

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS KUBU
Jl. Pramuka No. 16 Kubu Kecamatan Kubu
Kode Pos : 78384

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 810 /260 /SKD / Pusk. Kubu

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Eko Raharjo, Dokter Puskesmas
Kubu Kabupaten Kubu Raya, mengingat Sumpah yang telah diucapkan
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NUNING HERDIANTI,A Md Keb BB : 60 Kg.

Umur : 27 Tahun TB : 153 Cm

Jenis Kelamin :P TD : 100/70 mmHg

Keadaan Umum : Baik Buta Warna : -

Gol. Darah :A
Alamat : Jl.Pendidikan Rt/Rw 006/003
Sungai Pinyuh Kab.Mempawah

Untuk : Melengkapi Persyaratan Prajabatan CPNS K2 Formasi Bidan

Demikian Surat Keterangan Dokter ini dibuat untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Kubu, 23 September 2017

FOTO

dr. EKO RAHARJO

NIP : 19781122 201001 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBU
Jl. Pramuka No. 16 Kubu Kecamatan Kubu
Kode Pos : 78384

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 810 /261 /SKD / Pusk. Kubu

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Eko Raharjo, Dokter Puskesmas
Kubu Kabupaten Kubu Raya, mengingat Sumpah yang telah diucapkan
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FITERIYA,A Md Keb BB : 43 Kg.

Umur : 31 Tahun TB : 152 Cm

Jenis Kelamin :P TD : 100/70 mmHg

Keadaan Umum : Baik Buta Warna : -

Gol. Darah :A
Alamat : Komplek P3S Rasau Jaya Umum Rt/Rw 012/004
Kecamatan Rasau Jaya kab.Kubu Raya

Untuk : Melengkapi Persyaratan Prajabatan CPNS K2 Formasi Bidan

Demikian Surat Keterangan Dokter ini dibuat untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Kubu, 23 September 2017

FOTO

dr. EKO RAHARJO

NIP : 19781122 201001 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBU
Jl. Pramuka No. 16 Kubu Kecamatan Kubu
Kode Pos : 78384

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 810 /258 /SKD / Pusk. Kubu

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Eko Raharjo, Dokter Puskesmas
Kubu Kabupaten Kubu Raya, mengingat Sumpah yang telah diucapkan
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : LAMRIA SILITONGA,A Md Keb BB : 48 Kg.

Umur : 30 Tahun TB : 148 Cm

Jenis Kelamin :P TD : 100/80 mmHg

Keadaan Umum : Baik Buta Warna : -

Gol. Darah :B
Alamat : Dusun Kelang Jaya Rt/Rw 003/015
Desa Kubu Kec.Kubu kab.Kubu Raya

Untuk : Melengkapi Persyaratan Prajabatan CPNS K2 Formasi Bidan

 Demikian Surat Keterangan Dokter ini dibuat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Kubu, 23 September 2017

FOTO

dr. EKO RAHARJO

NIP : 19781122 201001 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBU
Jl. Pramuka No. 16 Kubu Kecamatan Kubu
Kode Pos : 78384

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812 / 527 / Pusk. Kubu

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Nadira Julia Ersha, Dokter Puskesmas
Kubu Kabupaten Kubu Raya, mengingat Sumpah yang telah diucapkan
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama SYAHRONI PRATAMA BB : 68 Kg.

Umur : 22 TAHUN TB : 172 Cm

Jenis Kelamin :L TD : 150/88 mmHg

Keadaan Umum : Baik Buta Warna : Tdk dilakukan

Gol. Darah : Tdk dilakukan
Alamat : Dusun Selamat Jaya RT 004/ RW 001
Desa Dabong Kec.Kubu Kab.Kubu Raya

Untuk : Parsyaratan Menjadi Tim Penggerak Data Goespasial Desa

Surat ini tidak menyatakan bahwa yang bersangkutan bebas Covid 19
dan tidak dilakukan Rapid test
dan tidak dilakukan Rapid Test

Demikian Surat Keterangan Dokter ini dibuat untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Kubu, 21 Desember 2020

FOTO

dr. NADIRA JULIA ERSHA

SIP . 503/076/DPMPTSP-E/SIPD
-2020