Anda di halaman 1dari 7

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSKESMAS BULIK
Alamat : Jalan Tjilik Riwut No : 11 Telp. 0532 - 2071239 . Nanga Bulik 74162.

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : PKM . A . 5 . VI . 2007 . .

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Puskesmas Bulik , dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : FAUZAN , S.Th.I.


Umur : 31 Tahun
Aga ma : Islam
Jenis kelamin : Laki laki
Pekerjaan : CPNS
Al amat : Nanga Bulik RT . 02 , Kec . Bulik , Kab . Lamandau .

Berdasarkan pemeriksaan yang kami lakukan bahwa keadaan yang bersangkutan berbadan :
S E H A T / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini diperlukan yang bersangkutan untuk :
>= MELENGKAPI PERSYARATAN MENGIKUTI DIKLAT PRAJABATAN =<
Demikian surat keterangan ini di buat , agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DI BUAT DI : NANGA BULIK


PADA TANGGAL : 09 JUNI 2007

Dokter Pemeriksa

dr . ASWAN USMAN
NIP : 140 364 317

Tinggi Badan : 165 Cm


Berat badan : 73 Kg
Tekanan Darah : 120 / 80 Mmhg
Golongan Darah : A

Catatan : Surat Keterangan ini berlaku selama 1 ( satu ) Bulan


sejak tanggal dikeluarkan
PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS BULIK
Alamat : Jalan Tjilik Riwut No : 11 Telp. 0532 - 2071239 . Nanga Bulik 74162.

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : PKM . A . 5 . V . 2007 . 0352 .

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Puskesmas Bulik , dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : AKMALUDIN , S.TH.I.


Umur : 28 Tahun
Aga ma : Islam
Jenis kelamin : Laki laki
Pekerjaan : CPNS
Al amat : Nanga Bulik , Kec . Bulik , Kab . Lamandau .

Berdasarkan pemeriksaan yang kami lakukan bahwa keadaan yang bersangkutan berbadan :
S E H A T / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini diperlukan yang bersangkutan untuk :
>= MELENGKAPI PERSYARATAN MENGIKUTI DIKLAT PRAJABATAN GOL. III ANGKATAN
II =<
Demikian surat keterangan ini di buat , agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DI BUAT DI : NANGA BULIK


PADA TANGGAL : 02 MEI 2007

Dokter Pemeriksa

dr . DARWITA N.C.R. LUBIS


NIP : 140 364 253

Tinggi Badan : 155 Cm


Berat badan : 54 Kg
Tekanan Darah : 130 / 80 Mmhg
Golongan Darah : B

Catatan : Surat Keterangan ini berlaku selama 1 ( satu ) Bulan


sejak tanggal dikeluarkan
PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS BULIK
Alamat : Jalan Tjilik Riwut No : 11 Telp. 0532 - 2071239 . Nanga Bulik 74162.

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : PKM . A . 5 . V . 2007 . 0353 .

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Puskesmas Bulik , dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : MUHAMMAD PADLIANSYAH, SH.


Umur : 35 Tahun
Aga ma : Islam
Jenis kelamin : Laki laki
Pekerjaan : CPNS
Al amat : Nanga Bulik RT . 04 , Kec . Bulik , Kab . Lamandau .

Berdasarkan pemeriksaan yang kami lakukan bahwa keadaan yang bersangkutan berbadan :
S E H A T / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini diperlukan yang bersangkutan untuk :
= MELENGKAPI PERSYARATAN MENGIKUTI DIKLAT PRAJABATAN GOL. III ANGKATAN III
=
Demikian surat keterangan ini di buat , agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DI BUAT DI : NANGA BULIK


PADA TANGGAL : 02 MEI 2007

Dokter Pemeriksa

dr . DARWITA N.C.R. LUBIS


NIP : 140 364 253

Tinggi Badan : 166 Cm


Berat badan : 52 Kg
Tekanan Darah : 110 / 90 Mmhg
Golongan Darah : A

Catatan : Surat Keterangan ini berlaku selama 1 ( satu ) Bulan


sejak tanggal dikeluarkan
PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS BULIK
Alamat : Jalan Tjilik Riwut No : 11 Telp. 0532 - 2071239 . Nanga Bulik 74162.

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : PKM . A . 5 . V . 2007 . 0354 .

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Puskesmas Bulik , dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : JUNAIDI , S.Ag.


Umur : 28 Tahun
Aga ma : Islam
Jenis kelamin : Laki laki
Pekerjaan : CPNS
Al amat : Nanga Bulik , Kec . Bulik , Kab . Lamandau .

Berdasarkan pemeriksaan yang kami lakukan bahwa keadaan yang bersangkutan berbadan :
S E H A T / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini diperlukan yang bersangkutan untuk :
>= MELENGKAPI PERSYARATAN MENGIKUTI DIKLAT PRAJABATAN GOL. III ANGKATAN
IV =<
Demikian surat keterangan ini di buat , agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DI BUAT DI : NANGA BULIK


PADA TANGGAL : 02 MEI 2007

Dokter Pemeriksa

dr . DARWITA N.C.R. LUBIS


NIP : 140 364 253

Tinggi Badan : 160 Cm


Berat badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 110 / 80 Mmhg
Golongan Darah : B

Catatan : Surat Keterangan ini berlaku selama 1 ( satu ) Bulan


sejak tanggal dikeluarkan
PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS BULIK
Alamat : Jalan Tjilik Riwut No : 11 Telp. 0532 - 2071239 . Nanga Bulik 74162.

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : PKM . A . 5 . V . 2007 . 0355 .

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Puskesmas Bulik , dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : NURJANAH . HMS, S. Ag.


Umur : 33 Tahun
Aga ma : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : CPNS
Al amat : Nanga Bulik , Kec . Bulik , Kab . Lamandau .

Berdasarkan pemeriksaan yang kami lakukan bahwa keadaan yang bersangkutan berbadan :
S E H A T / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini diperlukan yang bersangkutan untuk :
>= MELENGKAPI PERSYARATAN MENGIKUTI DIKLAT PRAJABATAN GOL. III ANGKATAN I
=<
Demikian surat keterangan ini di buat , agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DI BUAT DI : NANGA BULIK


PADA TANGGAL : 02 MEI 2007

Dokter Pemeriksa

dr . DARWITA N.C.R. LUBIS


NIP : 140 364 253

Tinggi Badan : 156 Cm


Berat badan : 45 Kg
Tekanan Darah : 110 / 80 Mmhg
Golongan Darah : O

Catatan : Surat Keterangan ini berlaku selama 1 ( satu ) Bulan


sejak tanggal dikeluarkan
PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS BULIK
Alamat : Jalan Tjilik Riwut No : 11 Telp. 0532 - 2071239 . Nanga Bulik 74162.

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : PKM . A . 5 . V . 2007 . 0356 .

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Puskesmas Bulik , dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : SUGIANTO , SE .
Umur : 33 Tahun
Aga ma : Hindu
Jenis kelamin : Laki laki
Pekerjaan : CPNS
Al amat : Nanga Bulik , Kec . Bulik , Kab . Lamandau .

Berdasarkan pemeriksaan yang kami lakukan bahwa keadaan yang bersangkutan berbadan :
S E H A T / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini diperlukan yang bersangkutan untuk :
= MELENGKAPI PERSYARATAN MENGIKUTI DIKLAT PRAJABATAN GOL. III ANGKATAN III
=
Demikian surat keterangan ini di buat , agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DI BUAT DI : NANGA BULIK


PADA TANGGAL : 02 MEI 2007

Dokter Pemeriksa

dr . DARWITA N.C.R. LUBIS


NIP : 140 364 253

Tinggi Badan : 156 Cm


Berat badan : 45 Kg
Tekanan Darah : 110 / 80 Mmhg
Golongan Darah : B

Catatan : Surat Keterangan ini berlaku selama 1 ( satu ) Bulan


sejak tanggal dikeluarkan

Anda mungkin juga menyukai