PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTO\NG

PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/063/PKM-TNB/VII/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : HUSEN ON,S.AG

Tempat Tanggal Lahir : Sidoan,09 oktober 1969
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tenaga Admnistrasi
Alamat : Desa Tinombo Kec.Tinombo
Golongan darah :-
Tinggi badan : 178 Cm
Berat badan : 72 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Persyaratan
Prajabatan.

Tinombo, 26 Juli 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/584/PKM-TNB/XI/2015

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : SUTRIANTI
Tempat Tanggal Lahir : DUSUNAN, 25-08-1976
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : HONORER
Alamat : DESA LOMBOK
Golongan darah :-
Tinggi badan : 148 Cm
Berat badan : 58 Kg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan Menajdi Petugas KPPS.

Tinombo, 09 NOVEMBER 2015

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/585/PKM-TNB/XI/2015

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : SUPRIANTO
Tempat Tanggal Lahir : LOMBOK,26-09-1990
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Desa TAIPAOBAL
Golongan darah :-
Tinggi badan : 161 Cm
Berat badan : 68 Kg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan Menjadi Petugas KPPS.

Tinombo, 09 NOVEMBER 2015

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/586/PKM-TNB/XI/2015

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : BAHIRA ULFA

Tempat Tanggal Lahir : LOMBOK, 19-04-1996
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : HONORER
Alamat : Desa LOMBOK
Golongan darah :
Tinggi badan : 144 Cm
Berat badan : 55 Kg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan Menjadi Petugas KPPS.

Tinombo, 09 NOVEMBER 2015

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/587/PKM-TNB/XI/2015

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : ADRI MARAILA

Tempat Tanggal Lahir : LOMBOK 20 MEI 1963
Jenis kelamin : LAKI - LAKI
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa LOMBOK
Golongan darah :O
Tinggi badan : 150 Cm
Berat badan : 52 Kg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan Menjadi Petugas KPPS.

Tinombo, 09 NOVEMBER 2015

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867588/PKM-TNB/XI/2015

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : ATMO SALUMPU

Tempat Tanggal Lahir : LOMBOK, 2 MARET 1963
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PETANI
Alamat : Desa LOMBOK
Golongan darah :B
Tinggi badan : 150 Cm
Berat badan : 61,7 Kg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan Menjadi Petugas KPPS.

Tinombo,09 NOVEMBER 2015

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/589/PKM-TNB/XI/2015

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : TITIN
Tempat Tanggal Lahir : Lombok, 22-04-1980
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : URT
Alamat : Desa LOMBOK
Golongan darah :-
Tinggi badan : 153 Cm
Berat badan : 65,2 Kg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan Menjadi Petugas KPPS.

Tinombo,09 NOVEMBER 2015

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/590/PKM-TNB/XI/2015

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : RABIAH MARAILA

Tempat Tanggal Lahir : Lombok, 16-08-1972
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa LOMBOK
Golongan darah :-
Tinggi badan : 153 Cm
Berat badan : 75,5 Kg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan Menjadi Petugas KPPS.

Tinombo,09 NOVEMBER 2015

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/591/PKM-TNB/XI/2015

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : MUKRI
Tempat Tanggal Lahir : Parigi, 14-04-1973
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : PETANI
Alamat : Desa LOMBOK
Golongan darah :-
Tinggi badan : 167 Cm
Berat badan : 84,8 Kg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan Menjadi Petugas KPPS.

Tinombo,09 NOVEMBER 2015

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/606/PKM-TNB/XI/2015

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : ASWIN
Tempat Tanggal Lahir : Ongka, 09-11-1979
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : GURU
Alamat : Desa DONGKAS
Golongan darah :-
Tinggi badan : 163 Cm
Berat badan : 57 Kg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan Sertifikasi Guru.

Tinombo, 14 NOVEMBER 2015

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/674/PKM-TNB/XI/2015

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : MAHMUD SUNUH

Tempat Tanggal Lahir : Baina’a, 01-06-1969
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Baina’a Selatan
Golongan darah :-
Tinggi badan : 157 Cm
Berat badan : 74 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Calon Kepala Desa
Baina’a Selatan.

Tinombo, 26 NOVEMBER 2015

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/607/PKM-TNB/XI/2015

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : FADLI TJORA

Tempat Tanggal Lahir : Tibu, 01-06-1985
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : HONORER
Alamat : Desa OGOALAS
Golongan darah :-
Tinggi badan : 162 Cm
Berat badan : 64 Kg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan menjadi Petugas KPPS.

Tinombo, 14 NOVEMBER 2015

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/017/PKM-TNB/III/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : ENDANG KUSRINI

Tempat Tanggal Lahir : Sidoan, 15 - 12 - 1983
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : URT
Alamat : Desa Sidoan
Golongan darah :-
Tinggi badan : 146 Cm
Berat badan : 51 Kg
Tekanan Darah : 90/70 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan menjadi Pendamping
KUBE.

Tinombo, 15 MARET 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/018/PKM-TNB/III/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : IMRAN ALAMBA

Tempat Tanggal Lahir : Sidoan, 13 – 08 - 1977
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : PETANI
Alamat : Desa Sidoan
Golongan darah :-
Tinggi badan : 152 Cm
Berat badan : 49,7 Kg
Tekanan Darah : 120/70 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan menjadi Pendamping
KUBE.

Tinombo, 15 MARET 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/019’;.//PKM-TNB/III/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : GAZY AL - MAHDALI

Tempat Tanggal Lahir : Sidoan, 14 – 08 – 1969
Jenis kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Desa Sidoan
Golongan darah :-
Tinggi badan : 161 Cm
Berat badan : 53,7 Kg
Tekanan Darah : 100/70 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan menjadi Pendamping
KUBE.

Tinombo, 15 MARET 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/020/PKM-TNB/IV/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : ZULAEHA
Tempat Tanggal Lahir : Sidoan, 06 – 06 – 1981
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Sidoan
Golongan darah :A
Tinggi badan : 143 Cm
Berat badan : 72 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan pengurusan Sertifikasi Guru.

Tinombo, 02 April 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/021/PKM-TNB/IV/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : Nurdia,S.Pd
Tempat Tanggal Lahir : Sidoan, 01 – 10 – 1983
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Sidoan
Golongan darah :O
Tinggi badan : 145 Cm
Berat badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan pengurusan SG PPG.

Tinombo, 02 April 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/022/PKM-TNB/IV/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : HADIJAH LANAGA,S.Pd

Tempat Tanggal Lahir : Tinombo, 23 – 08 – 1970
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Tinombo
Golongan darah :O
Tinggi badan : 148 Cm
Berat badan : 47 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan pengurusan PLPG.

Tinombo, 02 April 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/023/PKM-TNB/IV/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : YULIANTI TANTU

Tempat Tanggal Lahir : Sidoan, 17 – 07 – 1978
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Sidoan
Golongan darah :O
Tinggi badan : 146 Cm
Berat badan : 59 Kg
Tekanan Darah : 100/70 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan pengurusan Sertifikasi Guru.

Tinombo, 02 April 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/024/PKM-TNB/IV/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : WULIDA
Tempat Tanggal Lahir : Sidoan, 12 – 03 – 1982
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Sidoan
Golongan darah :A
Tinggi badan : 146 Cm
Berat badan : 57 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan pengurusan Sertifikasi Guru.

Tinombo, 02 April 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/028/PKM-TNB/IV/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : YULIPNA E. MARAILAH

Tempat Tanggal Lahir : Tinombo, 14 – 07 – 1967
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Sidoan
Golongan darah :B
Tinggi badan : 155 Cm
Berat badan : 64 Kg
Tekanan Darah : 130/80 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan pengurusan Sertifikasi Guru.

Tinombo, 04 April 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/033/PKM-TNB/IV/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : IWAN RAHMATU

Tempat Tanggal Lahir : Bobalo, 25 – 01 – 1981
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Dongkalan
Golongan darah :-
Tinggi badan : 155 Cm
Berat badan : 61,1 Kg
Tekanan Darah : 110/pp mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan pengurusan PLPG.

Tinombo, 05 April 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/034/PKM-TNB/IV/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : NURFITRIA
Tempat Tanggal Lahir : Bobalo, 07 – 07 – 1983
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Dongkalan
Golongan darah :-
Tinggi badan : 146 Cm
Berat badan : 47,1 Kg
Tekanan Darah : 120/pp mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan pengurusan PLPG.

Tinombo, 05 April 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/035/PKM-TNB/IV/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : SAHRIR
Tempat Tanggal Lahir : Tinombo, 11 – 06 – 1987
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Sidoan
Golongan darah :-
Tinggi badan : 165 Cm
Berat badan : 50,6 Kg
Tekanan Darah : 110/pp mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan pengurusan PPG.

Tinombo, 05 April 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/036/PKM-TNB/IV/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : NURMILA
Tempat Tanggal Lahir : Dusunan 27 Desember 1976
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Non PNS
Alamat : Desa Dusunan Barat Kec.Tinombo
Golongan darah :O
Tinggi badan : 155 Cm
Berat badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan pengurusan Kelengkapan
Berkas Sertifikasi Guru Melalui PPGJ Tahun 2016

Tinombo, 07 April 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/037/PKM-TNB/IV/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : SUPARJON A. H. ABAS

Tempat Tanggal Lahir : Limboto, 01 – 02 - 1964
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Tinombo
Golongan darah :-
Tinggi badan : 159 Cm
Berat badan : 66 Kg
Tekanan Darah : 200/110 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.(Pasien Kontrol Rutin Puskesmas)
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan pengurusan PLPG.

Tinombo, 06 April 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/038/PKM-TNB/IV/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : Rosni
Tempat Tanggal Lahir : Tinombo 03-03-1982
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Tinombo
Golongan darah :-
Tinggi badan : 145 Cm
Berat badan : 72 Kg
Tekanan Darah : 190/80 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.(Pasien Kontrol Rutin Puskesmas)
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan pengurusan DIKLAT
PRAJABATAN

Tinombo, 07 April 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTO\NG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/040/PKM-TNB/IV/2015

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : RUSLAN
Tempat Tanggal Lahir : Bobalo,04 Februari 1984
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Bobalo Kec.Palasa
Golongan darah :A
Tinggi badan : 161 Cm
Berat badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 120/90

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk PLPG.

Tinombo, 08 April 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTO\NG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/041/PKM-TNB/IV/2015

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : RAHMAWATI MALANIU S.Pd

Tempat Tanggal Lahir : Tinombo, 14 – 09 - 1970
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Bondoyong
Golongan darah :A
Tinggi badan : 150 Cm
Berat badan : 61 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk PLPG.

Tinombo, 08 April 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTO\NG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/044/PKM-TNB/IV/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : MOH.TARMIZI A.SUNUH

Tempat Tanggal Lahir : Luwuk,05-11-1998
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :Pelajar
Alamat : Desa Muara Jaya Kec.Sidoan
Golongan darah :-
Tinggi badan : 169 Cm
Berat badan : 65,3 Kg
Tekanan Darah : 100/80 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Pendaftaran Masuk
Polisi

Tinombo, 12 April 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTO\NG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/045/PKM-TNB/IV/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : IIN INARSIH

Tempat Tanggal Lahir : Tibu, 25 – 10 - 1998
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Tibu kec. Tinombo
Golongan darah :B
Tinggi badan : 158 Cm
Berat badan : 56 Kg
Tekanan Darah : 120/PP mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Pendaftaran Masuk
Perguruan Tinggi.

Tinombo, 18 April 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTO\NG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/046/PKM-TNB/IV/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : FEMI OKTAVIANI

Tempat Tanggal Lahir : Tomini, 22 - 07 - 1999
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Tomini Kec. Tomini
Golongan darah :-
Tinggi badan : 161 Cm
Berat badan : 56 Kg
Tekanan Darah : 100/80 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Persyaratan
Paskibrakan Ke Kabupaten.

Tinombo, 26 April 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTO\NG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/047/PKM-TNB/IV/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : BACHRUDIN S. PAKUKU

Tempat Tanggal Lahir : Gorontalo, 07 – 07 - 1999
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Sidoan Kec. Sidoan
Golongan darah :-
Tinggi badan : 168 Cm
Berat badan : 53 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Persyaratan
Paskibrakan Ke Kabupaten.

Tinombo, 27 April 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTO\NG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/048/PKM-TNB/IV/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : ELISMAWATI
Tempat Tanggal Lahir : Tibu, 28 – 12 - 1986
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Tibu Kec. Tinombo
Golongan darah :-
Tinggi badan : 143 Cm
Berat badan : 45 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Persyaratan
Mengikuti Prajabatan.

Tinombo, 27 April 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTO\NG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/049/PKM-TNB/IV/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : NOVIDA
Tempat Tanggal Lahir : Tibu, 10 – 11 - 1984
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Tibu Kec. Tinombo
Golongan darah : A
Tinggi badan : 160 Cm
Berat badan : 58 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Persyaratan
Mengikuti Prajabatan.

Tinombo, 27 April 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTO\NG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/050/PKM-TNB/IV/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : DICKY KRISTIANTO

Tempat Tanggal Lahir : Dusunan, 16 – 06 - 1998
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Lombok Kec. Tinombo
Golongan darah : O
Tinggi badan : 161 Cm
Berat badan : 40 Kg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Persyaratan Masuk
Perguruan Tinggi.

Tinombo, 18 Mei 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTO\NG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/051/PKM-TNB/V/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : ZULMI ARIS

Tempat Tanggal Lahir : Tinombo, 29 – 01 - 1992
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Tinombo
Golongan darah :-
Tinggi badan : 163 cm
Berat badan : 52 kg
Tekanan Darah : 110/80 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Kelengkapan Berkas
Seleksi PKH KEMENSOS.

Tinombo, 19 Mei 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/051/PKM-TNB/VI/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : KAMSIN H. BETE

Tempat Tanggal Lahir : Sidoan, 09 – 02 – 1969
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Sidoan Selatan
Golongan darah :O
Tinggi badan : 159 Cm
Berat badan : 67 Kg
Tekanan Darah : 150/100 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.(Pasien Kontrol Rutin Puskesmas)
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan Prajabatan DEPAG
(Departemen Agama).

Tinombo, 10 Juni 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/052/PKM-TNB/VI/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : SUKRAN SUBAH

Tempat Tanggal Lahir : Sidoan, 15 – 04 - 1967
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun II Desa Sidoan Timur
Golongan darah :O
Tinggi badan : 164 Cm
Berat badan : 73 Kg
Tekanan Darah : 100/80 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.(Pasien Kontrol Rutin Puskesmas)
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan Prajabatan DEPAG
(Departemen Agama).

Tinombo, 10 Juni 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/053/PKM-TNB/VI/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : SUPARDI JALALI

Tempat Tanggal Lahir : Sidoan, 20 – 07 - 1970
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Sidoan Selatan
Golongan darah :O
Tinggi badan : 163 Cm
Berat badan : 75 Kg
Tekanan Darah : 140/80 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.(Pasien Kontrol Rutin Puskesmas)
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan Prajabatan DEPAG
(Departemen Agama).

Tinombo, 10 Juni 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/054/PKM-TNB/VI/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : TASMAN LAMATANTE, A.MA

Tempat Tanggal Lahir : Sidoan Selatan, 09 – 10 - 1966
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Sidoan Selatan
Golongan darah :O
Tinggi badan : 159 Cm
Berat badan : 75 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.(Pasien Kontrol Rutin Puskesmas)
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan Prajabatan DEPAG
(Departemen Agama).

Tinombo, 13 Juni 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/058/PKM-TNB/VII/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : MARYAM
Tempat Tanggal Lahir : Bainaa, 05- 05 - 1983
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : URT
Alamat : Desa Bainaa
Golongan darah :-
Tinggi badan : 153 Cm
Berat badan : 49,2 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.(Pasien Kontrol Rutin Puskesmas)
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk menjadi Tenaga Kerja
Wanita (TKW).

Tinombo, 14 Juli 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/059/PKM-TNB/VII/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : SESTIANI PANGALO

Tempat Tanggal Lahir : Sipayo, 11- 09 - 1998
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Sipayo
Golongan darah :-
Tinggi badan : 150 Cm
Berat badan : 62,3 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.(Pasien Kontrol Rutin Puskesmas)
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Masuk Perguruan
Tinggi.

Tinombo, 14 Juli 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/061/PKM-TNB/VII/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : ZULNITA
Tempat Tanggal Lahir : Malanggo, 30-12-1984
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Malanggo,Kec.Tinombo Selatan
Golongan darah :O
Tinggi badan : 150 Cm
Berat badan : 65,3 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.(Pasien Kontrol Rutin Puskesmas)
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Persyaratan Untuk
Mengikuti Diklat Pendamping PKH

Tinombo, 15 Juli 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/064/PKM-TNB/X/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : LENI,S.Pd
Tempat Tanggal Lahir : Sidoan, 01-06-1979
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Sidoan,Kec.Tinombo
Golongan darah :O
Tinggi badan : 144 Cm
Berat badan : 61 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.(Pasien Kontrol Rutin Puskesmas)
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Persyaratan untuk
Sertifikasi PLPG.

Tinombo, 28 Oktober 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/065/PKM-TNB/X/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : SITI RAEHAN NUR

Tempat Tanggal Lahir : Palopo, 09-03-1996
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : Desa Tinombo,Kec.Tinombo
Golongan darah :-
Tinggi badan : 159 Cm
Berat badan : 41 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.(Pasien Kontrol Rutin Puskesmas)
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Persyaratan untuk
Pembuatan Surat Izin Mengemudi (SIM) C.

Tinombo, 29 Oktober 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/066/PKM-TNB/X/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : SELFI ROMPIS

Tempat Tanggal Lahir : Sidoan, 05-06-1970
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Sidoan Barat,Kec.Sidoan
Golongan darah :O
Tinggi badan : 141 Cm
Berat badan : 56 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.(Pasien Kontrol Rutin Puskesmas)
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Persyaratan untuk
Sertifikasi PLPG.

Tinombo, 31 Oktober 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/067/PKM-TNB/XI/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : ISHAK LALEO AMBUKE,S.Pd

Tempat Tanggal Lahir : Tinombo, 03 - 10 - 1967
Jenis kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Tinombo,Kec.Tinombo
Golongan darah :O
Tinggi badan : 165 Cm
Berat badan : 83 Kg
Tekanan Darah : 140/80 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.(Pasien Kontrol Rutin Puskesmas)
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Persyaratan untuk
Diklat Revolusi Mental.

Tinombo, 05 November 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/068/PKM-TNB/XI/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : HADIJA LANAGA,S.Pd

Tempat Tanggal Lahir : Tinombo, 23 - 08 - 1970
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Tinombo,Kec.Tinombo
Golongan darah :O
Tinggi badan : 140 Cm
Berat badan : 48 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.(Pasien Kontrol Rutin Puskesmas)
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Persyaratan untuk
Diklat PLPG Sertifikasi Guru.

Tinombo, 12 November 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/070/PKM-TNB/XI/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : MOHAMAD RADJAB,S.AG

Tempat Tanggal Lahir : Tinombo, 22 - 07 - 1976
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Tinombo,Kec.Tinombo
Golongan darah :-
Tinggi badan : 159 Cm
Berat badan : 57 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.(Pasien Kontrol Rutin Puskesmas)
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Persyaratan untuk
Diklat Penghulu Kementrian Agama RI.

Tinombo, 16 November 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/071/PKM-TNB/XI/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : AHMAD
Tempat Tanggal Lahir : Dusunan, 12 - 05 - 1960
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Dusunan,Kec.Tinombo
Golongan darah :-
Tinggi badan : 150 Cm
Berat badan : 76 Kg
Tekanan Darah : 100/80 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.(Pasien Kontrol Rutin Puskesmas)
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Persyaratan untuk
Pengambilan Ijazah.

Tinombo, 24 November 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/072/PKM-TNB/XII/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : INDRATIWALDINY
Tempat Tanggal Lahir : Bolangitang, 20 – 02 - 1989
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Tinombo,Kec.Tinombo
Golongan darah :-
Tinggi badan : 158 Cm
Berat badan : 68 Kg
Tekanan Darah : 110/70 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.(Pasien Kontrol Rutin Puskesmas)
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Persyaratan Sebagai
Penyuluh Agama.

Tinombo, 08 Desmber 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/073/PKM-TNB/XII/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : ZAHIRSYAH LAMBAR

Tempat Tanggal Lahir : Lampung, 17 – 02 - 1957
Jenis kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Dongkas,Kec.Tinombo
Golongan darah :B
Tinggi badan : 171 Cm
Berat badan : 74,1 Kg
Tekanan Darah : 110/90 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.(Pasien Kontrol Rutin Puskesmas)
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Persyaratan Sebagai
Penyuluh Agama.

Tinombo, 08 Desmber 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/074/PKM-TNB/XII/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : AMRAN A. DJUMAATI

Tempat Tanggal Lahir : Tinombo, 15 – 12 - 1971
Jenis kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Desa Tinombo,Kec.Tinombo
Golongan darah : AB
Tinggi badan : 142 Cm
Berat badan : 54,7 Kg
Tekanan Darah : 130/80 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.(Pasien Kontrol Rutin Puskesmas)
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Persyaratan Sebagai
Penyuluh Agama.

Tinombo, 08 Desmber 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/075/PKM-TNB/XII/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : RIDWAN
Tempat Tanggal Lahir : Tibu, 16 – 11 - 1989
Jenis kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Tibu,Kec.Tinombo
Golongan darah :-
Tinggi badan : 165 Cm
Berat badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 130/90 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.(Pasien Kontrol Rutin Puskesmas)
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Persyaratan Sebagai
Penyuluh Agama.

Tinombo, 08 Desmber 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/076/PKM-TNB/XII/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : ABDUL AZIS

Tempat Tanggal Lahir : Tinombo, 18 – 01 - 1979
Jenis kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Tinombo,Kec.Tinombo
Golongan darah :O
Tinggi badan : 162 Cm
Berat badan : 71,7 Kg
Tekanan Darah : 120/90 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.(Pasien Kontrol Rutin Puskesmas)
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Persyaratan Sebagai
Penyuluh Agama.

Tinombo, 09 Desmber 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/077/PKM-TNB/XII/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : NURDALIANTI
Tempat Tanggal Lahir : Soppeng, 10 – 02 - 1991
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Desa Bainaa Selatan,Kec.Sidoan
Golongan darah :O
Tinggi badan : 152 Cm
Berat badan : 45 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.(Pasien Kontrol Rutin Puskesmas)
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Persyaratan Sebagai
Pengurusan Berkas Surat Izin Kerja Bidan.

Tinombo, 09 Desmber 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/078/PKM-TNB/XII/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : LAILA
Tempat Tanggal Lahir : Ogotumubu, 08 – 04 - 1991
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Desa Muara Jaya, Kec.Sidoan
Golongan darah :A
Tinggi badan : 152 Cm
Berat badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.(Pasien Kontrol Rutin Puskesmas)
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Persyaratan Sebagai
Pengurusan Berkas Surat Izin Kerja Bidan..

Tinombo, 09 Desmber 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/079/PKM-TNB/XII/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : IKA SAHASNITA

Tempat Tanggal Lahir : Masamba, 04 – 08 - 1990
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Desa Ogobagis, Kec.Sidoan
Golongan darah :O
Tinggi badan : 150 Cm
Berat badan : 40 Kg
Tekanan Darah : 100/70 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.(Pasien Kontrol Rutin Puskesmas)
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Persyaratan Sebagai
Pengurusan Berkas Surat Izin Kerja Bidan.

Tinombo, 09 Desmber 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
PUSKESMAS TINOMBO
KECAMATAN TINOMBO
Jl. Hasanuddin No 43 Tlp (0454) 610118 kode pos 94375

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 867/080/PKM-TNB/XII/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. WIWIK SULININGSIH
Jabatan : Dokter Puskesmas Tinombo
Alamat : Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes /Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini.
Menerangkan bahwa :

Nama : MASRUDIN
Tempat Tanggal Lahir : Tinombo, 03 – 08 - 1963
Jenis kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Dusunan, Kec.Tinombo
Golongan darah :A
Tinggi badan : 160 Cm
Berat badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmhg

Telah diperksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
X baik kesehatanya.
X Kurang baik kesehatanya, tetapi besar harapan untuk diperbaiki.(Pasien Kontrol Rutin Puskesmas)
Kode Status kesehatan : 01

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk Persyaratan
Pengajuan Kredit Di Bank.

Tinombo, 20 Desmber 2016

Dokter pemeriksa

dr. WIWIK SULININGSIH

NRPTT : 19.1.0057270