Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

PUSKESMAS PANGKOH
JLn.Pembangunan I No.10 Pangkoh Kecamatan Pandih Batu 73571

SURAT KETERANGAN DOKTER


NO. 014/440/PKM-PK/ I /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini: dr. M E L I N T I N A , Dokter pada Pusat Kesehatan
Masyarakat (PUSKESMAS) Pangkoh Kecamatan Pandih Batu, dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang:

Nama : ALISYAHBANA BENNY


Tempat/Tanggal Lahir : Balikpapan, 01-08-1957
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pensiun PNS
Alamat : Jl. Sangkalemu No. 03 Desa Pangkoh Hulu
Kecamatan Pandih Batu Kabupaten Pulang Pisau
Atas Permintaan : Sendiri
Dengan suratnya No./Tanggal : 014/440/PKM-PK/I /2015
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa adalah SEHAT : Untuk keperluan persyaratan
melamar pekerjaan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat diketahui sebagaimana mestinya
Catatan:
BB : 70Kg
TB : 162 cm
TD : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A Pangkoh, 24 Januari 2015
Dokter Puskesmas Pangkoh

dr.MELINTINA
NR.PTT.62.1.1.2.0030

Anda mungkin juga menyukai