PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG

D I N A S K E S E H A T AN
UPT. PUSKESMAS KEC. SINGKAWANG TIMUR I
Jln. Raya Pajintan No. 21 Kel. Pajintan Kecamatan Singkawang Timur Telp. ( 0562 ) 641517

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 441 / 596 / TU

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Penguji Tersendiri di UPT. Puskesmas
Kecamatan Singkawang Timur I, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat Sumpah
yang telah diucapkan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

1. Nama : dr. Dian Winarni

2. Tempat dan tanggal lahir : Sei Duri, 25 Mei 1988
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : CPNS
5. Alamat : Jl. Kacang Gg. Melur No. 21 Rt. 010 Rw. 004
Kel. Sekip Lama Kec. Singkawang Tengah.

Atas permintaan : Sendiri

Dengan Surat Tanggal :-
Nomor :-

Dan berpendapat yang diperiksa tersebut adalah : Tidak Sehat Jasmani/ Sehat Jasmani
Untuk melengkapi persyaratan : Mengikuti Diklat Prajabatan CPNS
Formasi Umum Gol. III Gelombang II
Kota Singkawang Tahun 2015

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya .

Mengetahui / Mengesahkan Pajintan,24 Juli 2015

Dokter Pemeriksa
Kutipan Foto Copy Sesuai Dengan Aslinya

A.n Kepala Puskesmas Perawatan

Singkawang Timur
Dr.Bambang Murjono
Nip.19810406 200903 1 007
TERIANSYAH, SKM

NIP. 198

Catatan : _____________
Tinggi badan : 150 Cm

Berat badan : 50 Kg

Tekanan Darah : 120 / 70 mmHg

SURAT KETERANGAN DOKTER

 PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG
D I N A S K E S E H A T AN
UPT. PUSKESMAS KEC. SINGKAWANG TIMUR I
Jln. Raya Pajintan No. 21 Kel. Pajintan Kecamatan Singkawang Timur Telp. ( 0562 ) 641517

Nomor : 441 / 597 / TU

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Penguji Tersendiri di UPT. Puskesmas
Kecamatan Singkawang Timur I, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat Sumpah
yang telah diucapkan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

6. Nama : drg. Marlina Arianti

7. Tempat dan tanggal lahir : Pontianak, 26 Maret 1984
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Pekerjaan : CPNS
10. Alamat : Komp. Mitra Indah I D.19 Rt. 002 Rw. 006
Kel. Bangka Belitung Darat
Kec. Pontianak Tenggara.

Atas permintaan : Sendiri

Dengan Surat Tanggal :-
Nomor :-

Dan berpendapat yang diperiksa tersebut adalah : Tidak Sehat Jasmani/ Sehat Jasmani
Untuk melengkapi persyaratan : Mengikuti Diklat Prajabatan CPNS
Formasi Umum Gol. III Gelombang II
Kota Singkawang Tahun 2015

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya .

Mengetahui / Mengesahkan Pajintan,24 Juli 2015

Dokter Pemeriksa
Kutipan Foto Copy Sesuai Dengan Aslinya

A.n Kepala Puskesmas Perawatan

Singkawang Timur
Dr.Bambang Murjono
Nip.19810406 200903 1 007
TERIANSYAH, SKM

NIP. 198

Catatan : _____________
Tinggi badan : 157 Cm

Berat badan : 57 Kg

Tekanan Darah : 120 / 70 mmHg