Hari Bulan Tahun

Form 3 / 3 / 2017

SKD
DATE(Q2;O2+3;M2)
Tamnggal ###
Nomor Surat
Nama Subiyantoro
Tempat/Tanggal Lahir Singkawang, 06 Maret 1991
Pekerjaan -
Alamat Jl. R A Kartini Gg. Patora No. 30
Kelurahan Sekip Lama
Kecamatan Singkawang Tengah
Kalimantan Barat
Atas Permintaan Sendiri
Dengan Surat Tanggal -
Nomor Surat Permintaan -
Status Kesehatan Cakap
Persyaratan
Tinggi Badan 170 cm
Berat Badan 75 kg
Tekanan Darah 110/80 mmHg
SKD Berlaku sampai dengan* ###
* 3 bulan setelah tanggal berlaku

LIHAT HASIL
dr. Shinta Novianti
dr. Lulu Nonaria
 PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BEREN
UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG TEN
Jl. Salam Diman No. 1 Telp. (0562) 631647
SINGKAWANG 79111

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/ 3400 /TU

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Penguji Tersendiri di Puskesmas Kecamatan
Singkawang Tengah dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapkan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

1. N a m a : PURNAMAWATI
2. Tempat dan tanggal lahir : Singkawang, 20 -02 -1970
3. Pekerjaan : Swasta
4. Tempat Tinggal : jl Gunungsari rt/rw054/013
Kelurahan Pasiran
Kecamatan Singkawangn Barat

Atas permintaan : Sendiri

Dengan surat tanggal : -
Nomor : -

Dan berpendapat yang diperiksa tersebut adalah : SEHAT JASMANI

Untuk melengkapi persyaratan : Memperpanjang SIM C dan B 1

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Singkawang,1
Dokter Pe

dr. Shint
NIP. 1980111

Catatan
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 68 kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Surat Keterangan ini berlaku sampai dengan* Saturday, October 15, 2016
 PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG
ESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
USKESMAS SINGKAWANG TENGAH I
Jl. Salam Diman No. 1 Telp. (0562) 631647
SINGKAWANG 79111

SURAT KETERANGAN DOKTER

/TU

ah ini Dokter Penguji Tersendiri di Puskesmas Kecamatan

enjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
abatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa

PURNAMAWATI
Singkawang, 20 -02 -1970

jl Gunungsari rt/rw054/013

Singkawangn Barat

SEHAT JASMANI
Memperpanjang SIM C dan B 1

Singkawang,15 Agustus 2016

Dokter Penguji Tersendiri

dr. Shinta Novianti

NIP. 19801117 200604 2 008

Saturday, October 15, 2016

SKD Puskesmas Kecamatan Singkawang Tengah
 PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG TENGAH I
Jl. Salam Diman No. 1 Telp. (0562) 631647
SINGKAWANG 79111

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812/ 963 /TU

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Penguji Tersendiri di Puskesmas Kecamata
Singkawang Tengah dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapkan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memer
dengan teliti :

1. N a m a : PURNAMAWATI
2. Tempat dan tanggal lahir : Singkawang, 20-02-1970
3. Pekerjaan : Swasta
4. Tempat Tinggal : Jl.Gn.sari RT/RW054/013
Kelurahan pasiran
Kecamatan Singkawang Barat

Atas permintaan : Sendiri

Dengan surat tanggal : -
Nomor : -

Dan berpendapat yang diperiksa tersebut adalah : Cakap

Untuk melengkapi persyaratan : Untuk menjadi anggota KPPS

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Singkawang 23 Januari 2017

Dokter Penguji Tersendiri

dr. BARITA P OMPUSUNGGU, MK

NIP. 19650818 199703 1 003

Catatan
Tinggi Badan : 152 cm
Berat Badan : 62 kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Surat Keterangan ini berlaku sampai dengan* Sunday, April 23, 2017
SKD Puskesmas Kecamatan
OTA SINGKAWANG
N KELUARGA BERENCANA Home
NGKAWANG TENGAH I
1 Telp. (0562) 631647
WANG 79111

ANGAN DOKTER

nguji Tersendiri di Puskesmas Kecamatan

nya dengan mengingat sumpah yang
n ini menerangkan bahwa telah memeriksa

ang, 20-02-1970

RT/RW054/013
n pasiran

Singkawang 23 Januari 2017

Dokter Penguji Tersendiri

dr. BARITA P OMPUSUNGGU, MKM

NIP. 19650818 199703 1 003
SKD Puskesmas Kecamatan Singkawang Tengah