PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGABERENCANA

UPT PUSKESMAS SINGKAWANG TENGAH I
Salam Diman Jalan No 1 Telp. ( 0562 ) 631647
SINGKAWANG 79111

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG TENGAH I
DENGAN
BIDAN PRAKTEK SWASTA
TENTANG
PENYELENGGARAAN PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
DI PELAYANAN DASAR TAHUN 2014
PERMENKES NOMOR : 71 TAHUN 2013

Pada hari ini tanggal Bulan Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas, yang bertanda tangan dibawah
ini :
1. R. Hendri Apriyanto. SKM. MPH . UPT. Kepala Puskesmas Singkawang Tengah I yang
berkedudukan dan berkantor di Jalan Salam Diman No 1 Kota Singkawang, dalam hal ini
bertindak selaku Penanggung Jawab Tim Pengelola Jejaring BPJS pada UPT. Puskesmas
Singkawang Tengah I dan dalam hal ini bertindak atas nama Dinas Kesehatan Kota
Singkawang dalam jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA,

2. Bidan Hari SusiloWati yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Pramuka, Gg.
Dharma Kelurahan Condong Kecamatan Singkawang Tengah dalam hal ini bertindak
dalam jabatannya tersebut berdasarkan SIPB No. 900/ MENKES / SK / VII / 2012
yang untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di sebut PARA
PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya
disebut Perjanjian) dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut
dalam Perjanjian ini.

PASAL 1
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan Kesehatan

Kebidanan dan Neonatus kepada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir
yang mempunyai jaminan kesehatan nasional/ BPJS di Bidan Praktek Swasta yang berada
dibawah tanggung jawab yang bersangkutan berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan
Pasal Nomor : 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional dan PIHAK KEDUA menerima penunjukan tersebut.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK
dalam memberikan pelayanan Kesehatan Kebidanan dan neonatal di Bidan Praktek
Mandiri.
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan Kesehatan Kebidanan dan
Neonatal di Bidan Praktek Mandiri yang sebaik-baiknya yang memenuhi syarat
pelayanan sebagaimana petunjuk teknis BPJS.
 PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN DAN NEONATAL
DI PELAYANAN DASAR
Jenis pelayanan Kesehatan Kebidanan dan Neonatal di Pelayanan dasar/tingkat pertama
meliputi :
1. Pelayanan ANC sesuai standar pelayanan KIA dengan frekuensi 4 kali;
2. Deteksi dini faktor resiko, komplikasi kebidanan dan bayi baru lahir;
3. Pertolongan persalinan normal;
4. Pertolongan persalinan dengan komplikasi dan atau penyulit pervaginam yang
merupakan kompetensi Puskesmas PONED.
5. Pelayanan Nifas (PNC) bagi ibu dan bayi baru lahir sesuai standar pelayanan KIA
dengan frekuensi 3 kali;
6. Pelayanan KB pasca persalinan serta komplikasinya;
7. Pelayanan rujukan terencana sesuai indikasi medis untuk ibu dan janin/bayinya.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak :

a. Melakukan verifikasi atas pemberian pelayanan kesehatan Kebidanan dan
Neonatal dan kesesuaian besarnya klaim biaya yang akan dibayarkan oleh BPJS
kepada PIHAK KEDUA.
b. Memperoleh laporan pelayanan dan pengajuan berkas klaim dari PIHAK KEDUA
c. Menerima keluhan dari pengguna program dan meneruskan keluhan tersebut
kepada PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut menyangkut pelayanan Kesehatan
Kebidanan dan Neonatal.
d. Memperoleh laporan pelayanan Kesehatan Kebidanan dan Neonatal dari PIHAK
EDUA
e. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan program
kepada PIHAK KEDUA.

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :

a. Melakukan pembayaran atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA
b. Melakukan monitoring dan evaluasi keuangan / pembiayaan pelayanan kesehatan
yang diterima oleh PIHAK KEDUA
c. Menerima usulan dan keluhan yang diajukan oleh PIKAK KEDUA
d. Melakukan sosialisasi kebijakan dan Petunjuk Teknis BPJS

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak :

a. Memperoleh pembayaran dari PIHAK PERTAMA atas nama BPJS atas biaya
pelayanan yang telah dilaksanakan.
b. Mengajukan klaim tagihan / pertanggung-jawaban atas biaya pelayanan kesehatan
yang telah diberikan
 c. Melakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan antara klaim tagihan biaya dan
realisasi pembayaran klaim

d. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang kepersertaan,
pelayanan kesehatan, dan keuangan dari PIHAK PERTAMA.
e. Mengajukan usul/ keluhan sehubungan penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Kebidanan dan Neonatal dalam upaya peningkatan pelayanan.

2. PIHAK KEDUA berkewajiban :

a. Memberikan pelayanan Kesehatan Kebidanan dan Neonatal mengacu kepada
petunjuk teknis BPJS
b. Menyediakan fasilitas pelayanan rawat jalan serta fasilitas pertolongan persalinan
sesuai dengan Standar Operasional Prosedur pelayanan yang berlaku pada UPT.
Puskesmas Singkawang Tengah I
c. Perawatan dan Observasi pasca persalinan minimal 1 x 24 jam
d. Tidak menarik biaya tambahan, di luar tarif yang ditentukan BPJS dengan alasan
apapun.
e. Mempersiapkan sumberdaya manusia yang berkompeten untuk memberikan
pelayanan kesehatan sesuai dengan standar ketenagaan yang berlaku.
f. Menyerahkan klaim tagihan biaya pelayanan kesehatan kepada PIHAK
PERTAMA untuk diverifikasi.
g. Menyampaikan laporan pelayanan Kesehatan Kebidanan dan Neonatal kepada
PIHAK PERTAMA.

PASAL 6
TARIP PELAYANAN

Besaran tarif pelayanan Kesehatan Kebidanan dan Neonatal yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA adalah :
Tarif Jumlah
No Jenis Pelayanan Frek Ket
(Rp) (Rp)
1. Pemeriksaan kehamilan 4 kali 25.000 100.000 Mengikuti Buku
(ANC) Pedoman KIA.

2. Persalinan Pervaginam 1 kali 600.000 600.000

normal

Pelayanan ibu nifas dan

3. 3 kali 25.000 75.000 Mengikuti Buku
bayi baru lahir
Pedoman KIA.

4. Pelayanan pra rujukan 1 kali 125.000 125.000 Mengikuti Buku

pada komplikasi Pedoman KIA
kebidanan dan neonatal.

5. Pelayanan penanganan 1 kali 750.000 750.000 Hanya dilakukan di

perdarahan pasca Puskesmas PONED
keguguran, persalinan yang mempunyai
pervaginam dengan tenaga yang
tindakan emergensi berkompeten serta
dasar. Pelayanan rawat fasilitas yang
inap untuk komplikasi menunjang
selama kehamilan, Biaya pelayanan
persalinan dan nifas rawat inap sesuai
serta bayi baru lahir. dengan ketentuan
tarif rawat inap
Puskesmas PONED
yang berlaku.
 6. Pelayanan Tindakan 1 kali 175.000 175.000 anya dilakukan oleh
Pasca Persalinan (missal tenaga terlatih
Manual Plasenta) untuk itu
(mempunyai
Sertifikat
kompetensi)
7. KB Pasca Persalinan : a. Termasuk
a. Jasa pemasangan alat jasa dan
kontrasepsi (KB) : penyediaan
1) IUD dan 1 kali 100.000 100.000 obat-obat
Implant komplikasi
2) Suntik 1 kali 15.000 15.000 b. Pelayanan
KB Kontap
dilaksanakan

di RS
b. penanganan melalui
Komplikasi KB pasca 1 Kali 125.000 125.000 Penggerakan
persalinan dan
besaran
tarif
mengikuti
INA-CBGs

8. Transport Rujukan Setiap Besarnya

menggunakan Kali biaya
Ambulance Faskes (PP) transport biaya transport
sesuai rujukan adalah
dengan biaya yang
Standar dikeluarkan untuk
Biaya Umum merujuk pasien,
(SBU) sedangkan biaya
APBN, petugas dan
Standar pendampingan
biaya dibebankan kepada
transportasi pemerintah daerah.
yang berlaku
di daerah

PASAL 7
TATA CARA PENGAJUAN KLAIM
PIHAK KEDUA mengajukan klaim Kepada Pihak Pertama atas pelayanan Kesehatan
Kebidanan dan Neonatal yang telah diberikan dengan menggunakan form klaim dan
tarif mengacu pada tarif pelayanan Kesehatan Kebidanan dan Neonatal yang
ditetapkan BPJS.

PASAL 8
PEMBAYARAN KLAIM/ PERTANGGUNG JAWABAN

Pembayaran atas Klaim-klaim Pihak Kedua dilakukan berdasarkan hasil verifikasi yang
dilakukan oleh PIHAK PERTAMA.
1. Klaim tagihan yang sudah diverifikasi oleh PIHAK PERTAMA dibayar kepada
PIHAK KEDUA.
2. Pembayaran sebagaimana dimaksud pada angka 1 dilakukan oleh PIHAK PERTAMA
dapat secara tunai.

PASAL 9
JANGKA WAKTU BERLAKU

1. Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu selama 1 (satu) tahun
terhitung sejak tanggal 1 Januari 2017 Sampai dengan 31 Desember 2017.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian
Kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila
hendak memperpanjang Kesepakatan Bersama ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya
jangka waktu Perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA
untuk memperpanjang waktu Perjanjian, maka Perjanjian ini berakhir dengan
sendirinya.

PASAL 10
SANKSI

Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata terbukti melakukan hal-hal sebagai berikut :
a. Memberikan Pelayanan Kesehatan Kebidanan dan Neonatal tidak sesuai dengan
ketentuan BPJS yang berlaku
b. Fasilitas dan pelayanan kesehatan yang diberikan tidak sesuai dengan Standart
Operasional Prosedur yang berlaku pada UPT. Puskesmas Singkawang Tengah I.
c. Memungut tambahan biaya pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal yang sudah
dibiayai BPJS.
d. Tidak membuat laporan pelayanan Kesehatan Kebidanan dan Neonatal kepada
PIHAK PERTAMA

Maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menangguhkan pembayaran atas tagihan biaya
pelayanan kesehatan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.
Dalam hal PIHAK KEDUA membatalkan secara sepihak Perjanjian ini, PIHAK
PERTAMA mengenakan denda sebesar nilai tagihan biaya pelayanan kesehatan 3 (tiga)
bulan terakhir yang sudah dibayarkan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.

PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure)

adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan
PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Kesepakatan
ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang
dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan
umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung
terhadap pelaksanaan Kesepakatan ini.

2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya. PIHAK yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender
sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan
dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-
baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam
Kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.

3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30
(tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali
Jangka Waktu Kesepakatan ini.

4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tangggung jawab PIHAK yang
lain.
 PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan

dengan Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan
mufakat oleh PARA PIHAK.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1. Pasal
ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan.
3. Mengenai Kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman
hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri
Singkawang

PASAL 13
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan
PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian
yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA Kepala UPT
Puskesmas Singkawang Tengah I

Bidan Hari SusiloWati R. Hendri Apriyanto, SKM. MPH

Nip. 19770417 200002 1 002

Mengetahui
Kepala
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Kota Singkawang

Drs. Achmad Kismed. M.kes

Nip. 19591207 198803 1 006
 PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGABERENCAN
UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG TENGAH I
Jalan Salam Diman No. 1 Telp. ( 0562 ) 631647
SINGKAWANG 79111

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG TENGAH I
DENGAN
BIDAN PRAKTEK SWASTA
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN PADA JKN
TAHUN 2014
PERMENKES NOMOR : 71 Tahun 2013