SYARAT KLEM

1. PERSALINAN NORMAL
BPJS SKTM
Partograf Partograf
Pengantar Rawat Inap Puskesmas Pengantar Rawat Inap Puskesmas
Bukti Pelayanan Rawat Inap Bukti Pelayanan Rawat Inap
Keterangan lahir Keterangan lahir
Foto Copy Kartu Jamkesmas, Askes, BPJS Foto Copy Kartu SKTM
Foto Copy KTP (suami, istri), KK
2. RAWAT INAP PERAWATAN
BPJS SKTM
Pengantar Rawat Inap Puskesmas Pengantar Rawat Inap Puskesmas
Bukti Pelayanan Rawat Inap Bukti Pelayanan Rawat Inap
Foto Copy Kartu Jamkesmas, Askes, BPJS Foto Copy Kartu SKTM
Status Rawat Inap Dalam Bentuk SOAP Status Rawat Inap Dalam Bentuk SOAP
Foto Copy KTP (suami, istri), KK
3 Rujukan + Pra Rujukan
BPJS SKTM
Surat Rujukan Surat Rujukan
Pengantar Rujukan Puskesmas Pengantar Rujukan Puskesmas
Foto copy kartu Foto Copy KTP / KK
4 KOMPLIKASI PERSALINAN
Ditangani di PKM atau Polindes Komplikasi yang dirujuk/pra rujukan
Partograf Surat Rujukan
Pengantar Rawat Inap Puskesmas Pengantar Rujukan Puskesmas
Bukti Pelayanan Rawat Inap Foto copy kartu
Keterangan lahir Foto copy KTP (SKTM)
SOAP
Foto Copy Kartu Jamkesmas, Askes, BPJS

Komplikasi Neonatus Komplikasi Nifas

Pengantar Rawat Inap Puskesmas Pengantar Rawat Inap Puskesmas
Bukti Pelayanan Rawat Inap Bukti Pelayanan Rawat Inap
KTP Ortu Foto copy kartu
Ket lahir SOAP
SOAP

CATATAN

* Awal bulan dilaporkan jumlah pasien BPJS (Askes, BPJS,Jamkesmas) yang Bersalin dan berapa yang
dirujuk.

Awal bulan dilaporkan jumlah pasien BPJS (Askes, BPJS,Jamkesmas) yang dirawat inap dan berapa
yang dirujuk.

Awal bulan dilaporkan jumlah pasien BPJS (Askes, BPJS,Jamkesmas) yang dirawat Jalan dan berapa
yang dirujuk.
* Laporan FPK dipisahkan antara pasien BPJS (Askes, BPJS,Jamkesmas) dan SKTM

* Pada FPK dimasukkan pasien yang bersalin, Komplikasi (persalinan, BBL, Neonatus, nifas) dan
dirujuk.
Pada FPK dimasukkan pasien yang dirawat dan dirujuk.
 TARIF KAPITASI

I. Tarif Kapitasi Untuk Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan Tingkat Pertama J.

A. Tarif Kapitasi di Puskesmas
NO. PUSKESMAS TARIF (Rp)
1. Puskesmas atau Fasilitas Kesehatan Yang Setara 3000 - 6000

B. Tarif Kapitasi di RS Kelas D Pratama, Klinik Pratama, Praktik Dokter, Praktik Dokter Gigi
NO. PUSKESMAS TARIF (Rp)
1. RS Kelas D Pratama, Klinik Pratama, Praktik Dokter atau Fasilitas 8.000 - 10.000
Kesehatan yang setara

2. Praktik Dokter gigi di luar Fasilitas kesehatan A1 atau B1 2,000

Keterangan :
Dokter gigi yang berpraktik di Puskesmas, RS Kelas D Pratama, Klinik Pratama atau Fasilitas
Kesehatan yang setara telah termasuk dalam tarif kapitasi sebagaimana dalam A1 dan B1
II. Tarif non Kapitasi dan di Luar Paket INA CBG's
A. Tarif Rawat Inap tingkat Pertama
NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1. 100,000
Paket Rawat Inap Perhari untuk fasilitas Kesehatan berupa
Puskesmas dengan perawatan, Rumah Sakit Kelas D Pratama dan
klinik Pratama
B. Tarif Pelayanan Kebidanan dan Neonatal
NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1. Pemeriksaan ANC 25,000
2. Persalinan Pervaginam 600,000
750,000
3. Penanganan Perdarahan pasca keguguran, persalinan pervaginam
dengan tindakan emergensi dasar
4. Pemeriksaan PNC/Neonatus 25,000
5. Pelayanan Tindakan Pasca persalinan (Misal Plasenta Manual) 175,000
6. Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan dan Neonatal 125,000
7. Pelayanan KB pemasangan :
IUD / Implant 100,000
Suntik 15,000
8. Penangan Komplikasi KB Pasca Persalinan 125,000
Keterangan :
Tarif nomor 1, 4 dan 7 hanya berlaku untuk pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal di
Kecamatan yang tidak terdapat dokter berdasarkan penetapan kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota setempat dan tidak terdapat Puskesmas.

C. Tarif Ambulan
NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1. Pelayanan Ambulan Darat Mak. 500.000
2. Pelayanan Ambulan Air Mak. 1.000.000
Keterangan :
1. Pelayanan ambulan diberikan pada transportasi paisen antar fasilitas kesehatan.
 TARIF KAPITASI

2. Tarif dasar ambulan sesuai dengan standar biaya yang ditetapkan oleh Pemerintah
Daerah.

D. Tarif Pelayanan Obat Rujuk Balik dan Pemeriksaan Penunjang

NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1. Obat Program Rujuk Balik
Sesuai e-catalog
ditambah faktor
pelayanan dan
embalage
2. Pemeriksaan GDP 10.000 - 20.000
3. Glukosa Darah Post Prandial (GDPP) 10.000 - 20.000
Keterangan :
1. Peresepan Obat Program RujukBalik sesuai dengan Daftar Obat Rujuk Balik dan
ketentuan

2. Harga dasar Obat Program Rujuk Balik sesuai dengan e-cataloge

3. Faktor pelayanan sebagai berikut :

Harga Satuan Obat Faktor Pelayanan

Maksimal
Rp. 50.000,- 0.2
> Rp. 50.000,- s/d Rp. 250.000,- 0.15
> Rp. 250.000,- s/d 500.000,- 0.1
> Rp. 500.000,-,- s/d 1.000.000,- 0.05
> Rp. 1.000.000,- 0.02
4. Embalage
a. Embalage untuk setiap resep (per R/) obat jadi adalah Rp. 300,-
b. Embalage untuk setiap resep obat racikan adalah Rp. 500,-

5. Pelayanan pemeriksaan penunjang program rujuk balik

a. Pemeriksaan Gula Darah Puasa (GDP) dilakukan 1 bulan sekali
b. Pemeriksaan Gula Darah Post Prandial (GDPP) dilakukan 1 bulan sekali
c. Pemeriksaan lain dilakukan di Faskes Tingkat lanjutan dan biayanya sudah
termasuk dalam paket INA CBG's
E. Tarif Pelayanan Skrining Kesehatan tertentu
NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1. Periksaan IVA Mak. 25.000
2. Periksaan Pap Smear Mak. 125.000
3. Periksaan GDP 10.000 - 20.000
4. Periksaan GDPP 10.000 - 20.000
Keterangan :
 TARIF KAPITASI

Pelayanan pemeriksaan penunjang diberikan kepada Peserta BPJS Kesehatan yang telah
mendapatkan analisis riwayat kesehatan dengan hasil teridentifikasi mempunyai risiko
penyakit tertentu.

F. Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Daerah Kecamatan yang Tidak Ada Dokter dan Puskesmas

Pelayanan oleh Bidan dan Perawat sebagai Faskes Tingkat Pertama dalam kondisi tidak
terdapat Dokter dan puskesmas di suatu Kecamatan
NO. PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN METODE TARIF (Rp)
1. Bidan Kapitasi 8.000/jiwa/bln
FFS Mak. 25.000
2. Perawat Kapitasi 8.000/jiwa/bln
FFS Mak. 25.000
Keterangan :
Fee For Service (FFS) dibayarkan apabila jumlah peserta terdaftar di bawah 500 jiwa atau
kondisi geografis yang sangat sulit dijangkau.
G. Kompensasi pada daerah tidak terdapat Faskes yang memenuhi syarat
NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1. Kompensasi uang tunai Rawat JalanTingkat Pertama 40.00 - 100.000
2. Kompensasi uang tunai Rawat Inap Tingkat Pertama 100.000/hari
Keterangan :
1. Kompensasi Uang tunai
a. Diberikan melalui klaim perorangan
b. Besaran kompensasi disetarakan dengan tarif fasilitas kesehatan di wilayah
terdekat dengan memperhatikan tenaga kesehatan dan jenis pelayanan
yang diberikan
c. Pelayanan diberikan oleh Fasilitas kesehatan Tingkat Pertama yang tidak bekerja
sama dengan
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
2. Pembayaran untuk pelayanan kesehatan tingkat lanjutan ditagihkan langsung oleh
fasilitas kesehatan kepada BPJS Kesehatan

H. Tarif Pelayanan Darah diFasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1. Darah per bag Mak. 275.000
Keterangan :
1. Besaran tarif darah disesuaikan dengan tarif yang diatur di masing-masing daerah,
maksimal Rp. 275.000.

2. Biaya BMHP termasuk set transfusi sudah termasuk dalam paket rawat inap perhari.

3. Pelayanan darah untuk fasilitas kesehatan tingkat lanjutan sudah termasuk dalam
komponen INA CBG's
 TARIF KAPITASI

I. Tarif Pelayanan Gawat Darurat di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan
1.
BPJS Kesehatan memberikan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama untuk pelayanan gawat darurat setara dengan tarif yang berlaku untuk
fasilitas kesehatan yang setara di wilayah tersebut.
2. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
Pelayanan Gawat darurat oleh Faskes Tingkat Pertama 50.000 - 150.000
3. Faskes Tingkat Lanjutan
JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
Pelayanan Gawat darurat oleh Faskes Tingkat Lanjutan INA CBG's
Keterangan :
Fasilitas Kesehatan yang belum memiliki penetapan kelas Rumah Sakit, menggunakan
tarif INA CBG's Rumah Sakit Kelas D
 TARIF KAPITASI

Tarif Alat Bantu Kesehatan di Luar Paket INA CBG's

NO. ALAT KESEHATAN TARIF (Rp) KETENTUAN
1. Kacamata 1. PBI/Hak rawat kelas 3 : 1. Diberikan paling cepat 2 (dua)
Rp. 150.000 tahun sekali
2. Hak rawat Kelas 2 : 2. Indikasi Medis Minimal :
Rp. 200.000 Sferis 0,5 D
3. Hak Rawat Kelas 1 : 300.000 Silindris 0,25 D
2. Diberikan paling cepat 5 (lima) tahun
Alat Bantu Dengar Maksimal Rp. 1.000.000
sekali atas indikasi medis
3. Protesa Alat Gerak Maksimal Rp. 2.500.000
1. Protesa alat gerak adalah :
a. Kaki Palsu
b. Tangan palsu

2. Diberikan paling cepat 5 (lima) th

sekali atas indikasi medis
4. Protesa Gigi Maksimal Rp. 1.000.000 1. Diberikan paling cepat 2 (dua)

tahun sekali atas indikasi medis

untuk gigi yang sama

2. Full protesa gigi mak Rp. 1.000.000
3. @ rahang mak Rp. 500.000
5. Korset tulang 350,000 Diberikan paling cepat 2 (dua)
Belakang
tahun sekali atas indikasi medis
6. Collar neck 150,000
Diberikan paling cepat 2 (dua)
tahun sekali atas indikasi medis
7. Kruk 350,000 Diberikan paling cepat 5 (lima)
tahun sekali atas indikasi medis
 144 MACAM PENYAKIT YANG TIDAK BOLEH DIRUJUK KE RSU

NO. NAMA PENYAKIT LEVEL KODE NO. NAMA PENYAKIT LEVEL KODE NO. NAMA PENYAKIT LEVEL KODE NO. NAMA PENYAKIT LEVEL KODE
1 Kejang Demam 4A R50 41 Tuberkulosis Paru tanpa komplikasi 4A J16 81 Diabetes Melitus Tipe 1 4A E10 121 Pitiriasis Vesikolor 4A L42
2 Tetanus 4A A35 42 Hipertensi Essensial 4A I10 82 Diabetes Melitus Tipe 2 4A E11 122 Kandidiasis Mukokutan ringan 4A
3 HIV AIDS tanpa komplikasi 4A B20 43 Kandidiasis Mulut 4A B37 83 Hipoglikemia Ringan 4A E15 123 Cutaneus Larva Migran 4A
4 Tension Headache 4A R51 44 Ulkus mulut (aptosa, herpes) 4A 84 Malnutrisi Energi Protein 4A D63 124 Filariasis 4A B74
5 Migren 4A G43 45 Parotitis 4A 85 Defisiensi Vitamin 4A E56 125 Pedikulosis Kapitis 4A B85
6 Bells' Palsy 4A G51 46 Infeksi pada Umbilikus 4A 86 Defisiensi Mineral 4A E61 126 Pedikulosis Pubis 4A B85
7 Vertigo (Benign paroxymal position vertigo) 4A H82 47 Gastritis 4A K29 87 Dislipidemia 4A E79 127 Scabies 4A B86
8 Gangguan Somatoform 4A F45 48 Gastroenteritis (termasuk Kolera, Giardiasis) 4A A09 88 Hiperurisemia 4A 128 Reaksi gigitan serangga 4A
9 Insomnia 4A G47 49 Refluks Gastroesofagus 4A A01 89 Obesitas 4A E66 129 Dermatitis Kontak Iritan 4A L24
10 Benda Asing di Konjungtiva 4A 50 Demam Tipoid 4A 90 Anemia Defisiensi Besi 4A D50 130 Dermatitis Atopik (kecuali Recal Citrant) 4A L20
11 Konjungtivitis 4A H10 51 Intoleransi Makanan 4A 91 Limfadenitis 4A I84 131 Dermatitis Numularis 4A L30
12 Perdarahan Subkonjungtiva 4A H10 52 Alergi Makanan 4A 92 Demam Dengue, DHF 4A A91 132 Napkin Eczema 4A
13 Mata Kering 4A 53 Keracunan Makanan 4A 93 Malaria 4A B54 133 Dermatitis Seboroik 4A L21
14 Blefaritis 4A H10 54 Penyakit Cacing Tambang 4A 94 Leptospirosis (tanpa komplikasi) 4A 134 Pitiriasis Rosea 4A L42
15 Hordeolum 4A H00 55 Strongiloidiasis 4A B78 95 Reaksi Anafilaktik 4A 135 Akne Vulgaris ringan 4A
16 Trikiasis 4A 56 Askariasis 4A B77 96 Ulkus pada tungkai 4A 136 Hidradenitis Supuratif 4A
17 Episkleritis 4A 57 Skistosomiasis 4A B65 97 Lipoma 4A D17 137 Dermatitis Perioral 4A L30
18 Hipermetropia Ringan 4A H52 58 Taeniasis 4A B68 98 Veruka Vulgaris 4A L72 138 Miliaria 4A
19 Miopia ringan 4A 59 Hepatitis A 4A B15 99 Moluskum Kontagiosum 4A 139 Urtikaria Akut 4A L50
20 Astigmatism Ringan 4A 60 Disentri Basiller, Disentri Amuba 4A 100 Herpes Zoster tanpa komplikasi 4A B02 140 Exanthematous Drug Eruption, Fixed Drug
Eruption 4A
21 Presbiopia 4A H52 61 Hemoroid grade 1/2 4A I88 101 Morbilli tanpa komplikasi 4A
22 Buta Senja 4A H26 62 Infeksi Saluran Kemih 4A N39 102 Varisela tanpa komplikasi 4A B01 141 Vulnus Laseratum, Punctum 4A T14
23 Otitis Eksterna 4A H66 63 Gonore 4A A54 103 Herpes Simpleks tanpa komplikasi 4A B00 142 Luka Bakar derajat 1 dan 2 4A T64
24 Otitis Media Akut 4A H67 64 Pielonefritis tanpa komplikasi 4A 104 Impetigo 4A L01 143 Kekerasan Tumpul 4A
25 Serumen Prop 4A 65 Fimosis 4A N74 105 Impetigo Ulseratif (ektima) 4A L01 144 Kekerasan Tajam 4A W26
26 Mabuk perjalanan 4A 66 Parafimosis 4A N74 106 Folikulitis Supervasialis 4A
27 Furunkel pada hidung 4A 67 Sindrom Duh (discharge) genital (Go & non-Go) 4A 107 Furunkel, Karbunkel 4A L02
Sumber : Standar Kompetensi Dokter Indonesia, Peraturan konsil
28 Rhinitis Akut 4A J30 68 Infeksi Saluran Kemih Bagian Bawah 4A N39 108 Eritrasma 4A Kedokteran Indonesia 2012
29 Rhinitis Vasomotor 4A J30 69 Vulvitis 4A 109 Erisipelas 4A A46
30 Rhinitis Alergika 4A J30 70 Vaginitis 4A N76 110 Skrofuloderma 4A
31 Benda asing 4A 71 Vaginosis Bakterialis 4A N76 111 Lepra 4A
32 Epistaksis 4A 72 Salpingitis 4A N70 112 Sifilis stadium 1 dan 2 4A A51
33 Influensa 4A J11 73 Kehamilan Normal 4A Z34 113 Tinea Kapitis 4A
34 Pertusis 4A 74 Abortus Spontan Komplit 4A O05 114 Tinea Barbe 4A
35 Faringitis 4A J02 75 Anemia Defisiensi Besi pada Kehamilan 4A D63 115 Tinea Vasialis 4A
36 Tonsilitis 4A J03 76 Ruptura Perineum tingkat 1/2 4A W38 116 Tinea Korporis 4A
37 Laringitis 4A J04 77 Abses Folikel Rambut atau Kelenjar Sebasea 4A 117 Tinea Manus 4A
38 Asma Bronkhial 4A J45 78 Mastitis 4A 118 Tinea Unguium 4A
39 Bronkitis Akut 4A J40 79 Cracked Nipple 4A 119 Tinea Kruris 4A
 144 MACAM PENYAKIT YANG TIDAK BOLEH DIRUJUK KE RSU

40 Pneumonia, Bronkopneumonia 4A J18 80 Inverted Nipple 4A 120 Tinea Pedis 4A

 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FKP)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN PESERTA BPJS

TANGGAL MASUK : TGL TERIMA YANKES : TANGGAL TERIMA KEU :

NO.REG.MASUK : NO.REG.KLAIM YANKES : NO.REG.KLAIM KEU :

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF

WAJIB
JENIS PELAYANAN : RITP, Persalinan, Komplikasi Persalinan, Pely. Pra Rujukan, Rujukan
NAMA PPK : PUSKESMAS LABANGKA
KODE PPK :
BLN/THN PELAYANAN : JANUARI / 2014

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI PT. ASKES)

HARI KODE HARI

NO. URAIAN* KASUS BIAYA (Rp) KASUS
RAWAT AKUN RAWAT BIAYA (Rp)
1. Rawat Inap TK Pertama

2. Persalinan Normal

3.
Penanganan perdarahan
pasca keguguran

4.
Persalinan Pervaginam
dengan Tindakan
Emergensi Dasar

5.
Pelayanan Tindakan
Pasca persalinan
6. Rujukan Rawat Inap

7. Rujukan Persalinan

8. Rujukan UGD

9.
Pelayanan Pra Rujukan
Komplikasi Kebidanan
dan Neonatal

10.
Penanganan komplikasi
KB Pasca Salin

JUMLAH JUMLAH

PENGAJU VERIFIKATOR
Labangka, Sumbawa,
Ka. UPT Puskesmas Labangka

(Eko Suprapto,S.Ap.) ( )
NIP. 19621114 1983121 1002
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FKP)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

TANGGAL MASUK : TGL TERIMA YANKES : TANGGAL TERIMA KEU

NO.REG.MASUK : NO.REG.KLAIM YANKES : NO.REG.KLAIM KEU

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF

WAJIB
JENIS PELAYANAN
: RITP, Persalinan, Komplikasi Persalinan, Pely. Pra Rujukan, Rujukan
NAMA PPK : PUSKESMAS LABANGKA
KODE PPK :
BLN/THN PELAYANAN : JANUARI / 2014

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI PT. ASKES)

HARI KODE HARI

NO. URAIAN* KASUS BIAYA (Rp) KASUS
RAWAT AKUN RAWAT BIAYA (Rp)

1. Rawat Inap TK Pertama

2. Persalinan Normal

3.
Penanganan perdarahan
pasca keguguran

4.
Persalinan Pervaginam
dengan Tindakan
Emergensi Dasar

5. Pelayanan Tindakan
Pasca persalinan
6. Rujukan Rawat Inap

7. Rujukan Persalinan

8. Rujukan UGD

9.
Pelayanan Pra Rujukan
Komplikasi Kebidanan
dan Neonatal
10.
Penanganan komplikasi
KB Pasca Salin

JUMLAH JUMLAH

PENGAJU VERIFIKATOR
Sumbawa, Sumbawa,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumbawa

(Drs. Didi Darsani, Apt.) ( )

NIP. 19610414 199103 1 008
 LAPORAN PELAYANAN BPJS
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA - PUSKESMAS LABANGKA
DINAS KABUPATEN SUMBAWA

NAMA PUSKESMAS : Labangka

KODE PPK : 23060902
BULAN / TAHUN : JANUARI 2014
JENIS PELAYANAN
UMUR JUMLAH
NO NAMA PASIEN NO. KARTU ALAMAT DIAGNOSA POLI POLI POLI POLI KET.
(Th) LAB TAGIHAN
UMUM ANAK KIA GIGI
 JENIS PELAYANAN
UMUR JUMLAH
NO NAMA PASIEN NO. KARTU ALAMAT DIAGNOSA POLI POLI POLI POLI KET.
(Th) LAB TAGIHAN
UMUM ANAK KIA GIGI
 JENIS PELAYANAN
UMUR JUMLAH
NO NAMA PASIEN NO. KARTU ALAMAT DIAGNOSA POLI POLI POLI POLI KET.
(Th) LAB TAGIHAN
UMUM ANAK KIA GIGI

Labangka, ........................................ 2014

Ka. UPT Puskesmas Kecamatan Labangka
 JENIS PELAYANAN
UMUR JUMLAH
NO NAMA PASIEN NO. KARTU ALAMAT DIAGNOSA POLI POLI POLI POLI KET.
(Th) LAB TAGIHAN
UMUM ANAK KIA GIGI

(Eko Suprapto,S.Ap.)
NIP. 19621114 1983121 1002
 REKAPITULASI PELAYANAN RITP
PPK PUSKESMAS LABANGKA

NO Nama Penderita Nomor Kartu Alamat NO. Telp

Peserta BPJS
 REKAPITULASI PELAYANAN RITP
PPK PUSKESMAS LABANGKA

Masa Rawat Besar Tarif Jumlah Hari

Diagnosa Tindakan Yang Diberikan
Masuk Keluar Paket Rawat

Labangka, 01 Februari 2014

Ka. UPT Puskesmas Labangka

(Eko Suprapto,S.Ap.)
NIP. 19621114 1983121 1002
REKAPITULASI PELAYANAN RITP
PPK PUSKESMAS LABANGKA

Jumlah Tanda tangan Pasien

Tagihan
 REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN
PPK PUSKESMAS LABANGKA

Jenis Persalinan Jumlah Tagihan

NO Nama Penderita Nomor Kartu Alamat No. Telp Tanggal Pelayanan Paritas (G P A H) (Tanda/Penyulit) Paket Persalinan

Labangka, 2014
 REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN
PPK PUSKESMAS LABANGKA

Jenis Persalinan Jumlah Tagihan

NO Nama Penderita Nomor Kartu Alamat No. Telp Tanggal Pelayanan Paritas (G P A H) (Tanda/Penyulit) Paket Persalinan
Ka. UPT Puskesmas Labangka

. (Eko Suprapto,S.Ap.)
NIP. 19621114 1983121 1002
 REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN
PPK PUSKESMAS LABANGKA

Tanda tangan Pasien

2014
 REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN
PPK PUSKESMAS LABANGKA

Tanda tangan Pasien

smas Labangka

uprapto,S.Ap.)
4 1983121 1002
 REKAPITULASI PELAYANAN PRA RUJUKAN KUOTA PROVINSI
PPK PUSKESMAS LABANGKA

Tanggal Jumlah Tagihan

NO Nama Penderita Nomor Kartu Alamat No. Telp. Diagnosa TINDAKAN
Pelayanan Pra Rujukan

Labangka, 01 Februari 2014

 REKAPITULASI PELAYANAN PRA RUJUKAN KUOTA PROVINSI
PPK PUSKESMAS LABANGKA

Tanggal Jumlah Tagihan

NO Nama Penderita Nomor Kartu Alamat No. Telp. Diagnosa TINDAKAN
Pelayanan Pra Rujukan

Ka. UPT Puskesmas Labangka

(Eko Suprapto,S.Ap.)
NIP. 19621114 1983121 1002
REKAPITULASI PELAYANAN PRA RUJUKAN KUOTA PROVINSI
PPK PUSKESMAS LABANGKA

Tanda tangan Pasien

 REKAPITULASI PELAYANAN AMBULAN
PPK PUSKESMAS LABANGKA

Waktu Pelayanan
Nomor Kartu Faskes Perujuk Faskes Tujuan Jumlah
NO Nama Penderita Alamat No. Telp Jam
Peserta Hari Tanggal Jam Tiba Rujukan Tagihan
Berangkat

Labangka, 01 Februari 2014

 REKAPITULASI PELAYANAN AMBULAN
PPK PUSKESMAS LABANGKA

Waktu Pelayanan
Nomor Kartu Faskes Perujuk Faskes Tujuan Jumlah
NO Nama Penderita Alamat No. Telp Jam
Peserta Hari Tanggal Jam Tiba Rujukan Tagihan
Berangkat
Ka. UPT Puskesmas Labangka

(Eko Suprapto,S.Ap.)
NIP. 19621114 1983121 1002
REKAPITULASI PELAYANAN AMBULAN
PPK PUSKESMAS LABANGKA

Tanda tangan Pasien

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS LABANGKA

KETERANGAN LAHIR
N0. / / / PKM/

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa

Pada hari .........................., tanggal ..............................................., Pukul ..................Wita
Telah lahir seorang bayi
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*
Jenis Kelahiran : Tunggal/Kembar 2/Kembar 3/Lainnya*
Kelahiran ke :
Berat Lahir : ............... Gram
Panjang Badan : ............... Cm
di Rumah/Rumah Bidan/Polindes/Poskesdes/Rumah Bersalin/Puskesmas/Rumah Sakit*
..........................................................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................................
Diberi Nama :

..................................................................................................................................................................

Dari Orang Tua

Nama Ibu : ............................................................... Umur : ................... tahun
Pekerjaan ................................................................................................................................
:
Nama Ayah : ............................................................... Umur : ................... tahun
Pekerjaan ......................................................................................................................
:
Alamat ......................................................................................................................
:
Kecamatan ......................................................................................................................
:
Kab/Kota ......................................................................................................................
:

Labangka, tgl .................................. 2014

Saksi 1 Saksi 2 Penolong Persalinan

................................ ................................ ..............................................

**

MENGETAHUI
Ka. UPT Puskesmas Labangka

(Eko Suprapto,S.Ap.)
NIP. 19621114 1983121 1002

* Lingkari yang sesuai

** Tanda tangan, nama lengkap, no induk pegawai, nama instansi

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS LABANGKA

BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Nomor Kartu Askes 1

Hubungan Keluarga2 :
Alamat/No telp/HP :

Menyatakan bahwa pasien atas nama3:

Nama Penderita :
Umur :
Nomor Kartu Askes :
Status Kepesertaan : Peserta/Istri/Suami/Anak4
Alamat/No telp/HP
Diagnosa :
Pengobatan yang diberikan :

Telah dirawat di Puskesmas Labangka dari tanggal .......................... s/d tanggal ............................

Labangka, ...................................... 2014

Yang membuat pernyataan

( )

1
diisi hanya jika yang membuat pernyataan adalah pasien yang bersangkutan
2
diisi hanya jika yang membuat pernyataan adalah keluarga pasien
3
diisi hanya jika yang membuat pernyataan adalah keluarga pasien
4
pilih salah satu
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS LABANGKA

PENGANTAR RAWAT INAP PUSKESMAS

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama Penderita :

Umur :

Nomor Kartu Askes :

Status Kepesertaan : Peserta/Istri/Suami/Anak*

Alamat :

Diagnosa :

Pengobatan yang diberikan :

Diajukan untuk dirawat inap karena indikasi medis sebagaimana tersebut di atas.

Labangka, .................................. 201

Dokter yang merawat

( dr. Lidia Rahman )

NRPTT. 23.1.0049473

* pilih salah satu

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS LABANGKA

BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Nomor Kartu Askes1 :
Hubungan keluarga2 :
Alamat/No. telp/HP :
Menyatakan bahwa pasien atas nama3 :

Nama Penderita :
Umur :
Nomor Kartu Askes :
Status Kepesertaan : Peserta/Istri/Suami/Anak4
Alamat/No. telp/HP :
Diagnosa :
Pengobatan yang diberikan :

Telah dirawat di Puskesmas Labangka dari tanggal ...................... s/d tanggal ................................

Labangka, ...........................2014
Yang Membuat Pernyataan

( )

1
diisi jika yang membuat pernyataan adalah pasien yang bersangkutan
2
diisi jika yang membuat pernyataan adalah keluarga pasien
3
diisi jika yang membuat pernyataan adalah keluarga pasien
4
pilih salah satu
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS LABANGKA

PENGANTAR RUJUKAN PUSKESMAS

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama Penderita
Umur
Nomor Kartu Askes
Status Kepesertaan : Peserta/Istri/Suami/Anak*
Alamat
Diagnosa
Pengobatan yang diberikan

Diajukan untuk dirujuk ke RSU pada tanggal ........................ 2014, karena indikasi medis sebagaimana
tersebut di atas. Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labangka, ...........................2014
Dokter yang merawat

(dr. Lidia Rahman)

NRPTT. 23.1.0049473
*Pilih salah satu
 LAPORAN KEGIATAN PUSKESMAS LABANGKA

BPJS

ANC
Nomor Kartu Peserta
No. Tanggal Nama Pasien Alamat Diagnosa
BPJS
K1 K2 K3 K4

1 04 Januari 2014 0000842963264 Supardan Gastritis

2 05 Januari 2014 0000842638296 Iq. Murdiawan Hipertensi + GEA

3 08 Januari 2014 0000842472887 Anto Susp TB

4 11 Januari 2014 0000842613017 Sahri ramdan Obs. Febris

5 10 Januari 2014 0000842639231 Iq. Suhaini GEA

6 16 Januari 2014 0000842722852 Nurhaini Disentri

7 17 Januari 2014 0000842923181 Rasuli Obs. Febris

8 17 Januari 2014 0000842733009 Suharni GEA

9 19 Januari 2014 0001057639702 Badut Obs. Febris

10 19 Januari 2014 0001057639691 Nurhayati Obs. Febris

11 19 Januari 2014 0000843282437 Marni Apendiksitis

12 22 Januari 2014 0000842469309 Aq. Kani Asma Bronkhial

13 22 Januari 2014 0000841589111 Ana Mariani Disentri

14 23 Januari 2014 0000146512359 Rumilah Obs. Febris

15 23 Januari 2014 0000842750425 Iq. Moni Obs. Febris

16 22 Januari 2014 0000842450905 Nuryah Malaria Palcifarum

17 26 Januari 2014 0000158918038 Adenan, S.Pd Colic Abdomen

18 29 Januari 2014 0000842481033 Lawiah Colic Abdomen

19 30 Januari 2014 0000843297917 Abdullah GEA

 LAPORAN KEGIATAN PUSKESMAS LABANGKA

20 30 Januari 2014 0000841702059 Abdul Manan Obs. Febris

21 04 Januari 2014 0000842963264 Rini Menometroragia

22 28 Januari 2014 0000841968652 Pitri Rahmawati Abortus Imminens

23 09 Januari 2014 0000843160443 Sukinah Abortus Incompletus

24 05 Januari 2014 0000843294069 Fatimah Partus Normal (G4P4A0)

25 05 Januari 2014 0000842699338 Rauhun Partus Normal (G2P2A0)

26 05 Januari 2014 0000842490077 Aminah Partus Normal (G2P2A0)

27 08 Januari 2014 000084268116 Wayan Suciati Partus Normal (G2P2A0)

28 12 Januari 2014 0000843146469 Runi Partus Normal (G2p1a0)

29 19 Januari 2014 0001057636991 Ulandari Partus Normal (G2P2A0)

30 24 Januari 2014 0000842727025 Hanidah Partus Normal (G2P2A0)

31 24 Januari 2014 0001057642558 Hartati Partus Normal (G1P1A0)

32 25 Januari 2014 0000842614479 Kasi Partus Normal (G2P2A0)

33 06 Januari 2014 0000842309559 Rini Menometroragia

34 19 Januari 2014 0000843293261 Luh Nitri KPD + SEROTINUS

35 01 Januari 2014 0000842639231 Iq.Suhaini Malaise + DM

36 06 Januari 2014 0000842309559 Rini Menometroragia

37 09 Januari 2013 0000842490821 Baharuddin Laserasi Lig. Radiocarpal

38 11 Januari 2014 0000842639231 Iq.Suhaini Soporo Comatis

39 17 Januari 2014 0000843293261 Luh Nitri KPD + Serotinus

40 20 Januari 2014 0000843282437 Marni Anemia

41 23 Januari 2014 0001057642301 Amenah Anemia+Gastritis Bledding

42 24 Januari 2014 0000842450905 Nuryah Malaria Falcifarum

TOTAL
 LAPORAN KEGIATAN PUSKESMAS LABANGKA

SKTM

ANC
No. Tanggal Nomor Kartu SKTM Nama Pasien Alamat Diagnosa
K1 K2 K3 K4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
 LAPORAN KEGIATAN PUSKESMAS LABANGKA

Persalinan PNC RITP

Tindakan
Perdarahan
Pra Rujukan Rujukan Tarif
Abortus Tindakan KF 1 KF 2 KF 3 Jumlah
Persalinan Persalinan PONED
Pasca RITP PONED Hari
Normal Patologis
Persalinan Rawat
LAPORAN KEGIATAN PUSKESMAS LABANGKA
 LAPORAN KEGIATAN PUSKESMAS LABANGKA

Persalinan Tindakan PNC RITP

Perdarahan
Tindakan Pra Rujukan Rujukan Jumlah Tarif
Abortus Persalinan Persalinan KF 1 KF 2 KF 3
Pasca PONED RITP PONED Hari
Normal Patologis
Persalinan Rawat
 LAPORAN KEGIATAN BULANAN
BULAN : 2014
BPJS

ANC Persalinan
Perdarahan
Nomor Kartu Alamat
No. Tanggal Nama Pasien Diagnosa Abortus
Peserta (Desa) (Kuretase) Persalinan
K1 K2 K3 K4 Normal

10

11

12

13

14
 LAPORAN KEGIATAN BULANAN
BULAN : 2014
15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

SKTM

ANC Persalinan
Perdarahan
No. Tanggal Nomor Kartu SKTM Nama Pasien Alamat Diagnosa
Abortus
Persalinan
K1 K2 K3 K4
Normal
 LAPORAN KEGIATAN BULANAN
BULAN : 2014
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18
 LAPORAN KEGIATAN BULANAN
BULAN : 2014
19

20

21

22

23

24

25

26
 LAPORAN KEGIATAN BULANAN
BULAN : 2014

Persalinan Tindakan PNC RITP

Pra
Rujukan Tarif
Persalinan
Tindakan Rujukan KF KF KF Jumlah
Patologis
Pasca PONED RITP PONED Hari
Persalinan 1 2 3 Rawat
 LAPORAN KEGIATAN BULANAN
BULAN : 2014

Persalinan PNC RITP

Tindakan
Pra
Rujukan Tarif
Rujukan
Tindakan KF 1KF 2KF 3 Jumlah
Persalinan PONED
Pasca RITP PONED Hari
Patologis
Persalinan Rawat
LAPORAN KEGIATAN BULANAN
BULAN : 2014
LAPORAN KEGIATAN BULANAN
BULAN : 2014
 LAPORAN KEGIATAN BULANAN
KIA PONED PKM LABANGKA
BULAN / TH :

ANC Persalinan
Perdarahan
Nomor Kartu Alamat
No. Tanggal Nama Pasien Diagnosa Abortus
Peserta (Desa) (Kuretase) Persalinan
K1 K2 K3 K4 Normal
LAPORAN KEGIATAN BULANAN
KIA PONED PKM LABANGKA
 LAPORAN KEGIATAN BULANAN
KIA PONED PKM LABANGKA

SKTM

ANC Persalinan
Perdarahan
No. Tanggal Nomor Kartu SKTM Nama Pasien Alamat Diagnosa
Abortus
Persalinan
K1 K2 K3 K4
Normal
 Perdarahan
No. Tanggal Nomor Kartu SKTM Nama Pasien Alamat KEGIATAN BULANAN
LAPORAN Diagnosa
Abortus
KIA PONED PKM LABANGKA K1 K2 K3 K4
Persalinan
Normal

9
 LAPORAN KEGIATAN BULANAN
KIA PONED PKM LABANGKA

Persalinan Tindakan PNC RITP

Pra
Rujukan Tarif
Persalinan
Tindakan Rujukan KF KF KF Jumlah
Patologis
Pasca PONED RITP PONED Hari
Persalinan 1 2 3 Rawat
LAPORAN KEGIATAN BULANAN
KIA PONED PKM LABANGKA
 LAPORAN KEGIATAN BULANAN
KIA PONED PKM LABANGKA

Persalinan PNC RITP

Tindakan
Pra
Rujukan Tarif
Rujukan
Tindakan KF 1KF 2KF 3 Jumlah
Persalinan PONED
Pasca RITP PONED Hari
Patologis
Persalinan Rawat
 Tindakan
Pra
Rujukan Tarif
LAPORAN KEGIATAN BULANAN
Rujukan
Tindakan Jumlah
Persalinan
Pasca
PONED KIA PONED PKM LABANGKA
RITP PONED Hari
Patologis
Persalinan Rawat
 LAPORAN KEGIATAN BULANAN
KIA PONED PKM LABANGKA
BULAN / TH :

ANC Persalinan
Perdarahan
Nomor Kartu Alamat
No. Tanggal Nama Pasien Diagnosa Abortus
Peserta (Desa) (Kuretase) Persalinan
K1 K2 K3 K4 Normal
LAPORAN KEGIATAN BULANAN
KIA PONED PKM LABANGKA
 LAPORAN KEGIATAN BULANAN
KIA PONED PKM LABANGKA

SKTM

ANC Persalinan
Perdarahan
No. Tanggal Nomor Kartu SKTM Nama Pasien Alamat Diagnosa
Abortus
Persalinan
K1 K2 K3 K4
Normal
 Perdarahan
No. Tanggal Nomor Kartu SKTM Nama Pasien Alamat KEGIATAN BULANAN
LAPORAN Diagnosa
Abortus
KIA PONED PKM LABANGKA K1 K2 K3 K4
Persalinan
Normal

9
 LAPORAN KEGIATAN BULANAN
KIA PONED PKM LABANGKA

Persalinan Tindakan PNC RITP

Pra
Rujukan KB Tarif
Persalinan
Tindakan Rujukan KF KF KF Jumlah
Patologis
Pasca PONED PONED Hari
Persalinan 1 2 3 Rawat
LAPORAN KEGIATAN BULANAN
KIA PONED PKM LABANGKA
 LAPORAN KEGIATAN BULANAN
KIA PONED PKM LABANGKA

Persalinan PNC RITP

Tindakan
Pra
Rujukan Tarif
Rujukan
Tindakan KF 1KF 2KF 3 Jumlah
Persalinan PONED
Pasca RITP PONED Hari
Patologis
Persalinan Rawat
 Tindakan
Pra
Rujukan Tarif
LAPORAN KEGIATAN BULANAN
Rujukan
Tindakan Jumlah
Persalinan
Pasca
PONED KIA PONED PKM LABANGKA
RITP PONED Hari
Patologis
Persalinan Rawat
 REKAPAN KEGIATAN BULANAN PESERTA BPJS
RITP (PERAWATAN) PKM LABANGKA
BULAN/TH :

Jumlah
Nomor Kartu Alamat
No. Tanggal Nama Pasien Diagnosa Hari Rujukan Tarif
Peserta (Desa)
Rawat
 KEGIATAN BULANAN PESERTA BPJS
UGD/POLI GIGI/LAB.
BULAN/TH :
RUANGAN :

No. Kartu Jenis

No Nama Peserta Umur Alamat Diagnosa Tagihan
Peserta Pelayanan
 KEGIATAN BULANAN PESERTA BPJS
UGD/POLI GIGI/LAB.

Ket
 KEGIATAN BULANAN PESERTA BPJS
RAWAT JALAN KIA
BULAN/TH :
RUANGAN :

No. Kartu Jenis

No Nama Peserta Umur Alamat Diagnosa Tagihan
Peserta Pelayanan
 KEGIATAN BULANAN PESERTA BPJS
RAWAT JALAN KIA

Ket
 KEGIATAN BULANAN PESERTA BPJS
RAWAT JALAN (POLI)
BULAN/TH :
RUANGAN :

No Nama Peserta No. Kartu Peserta Umur Alamat Diagnosa Tagihan

KEGIATAN BULANAN PESERTA BPJS
RAWAT JALAN (POLI)
 KEGIATAN BULANAN PESERTA BPJS
RAWAT JALAN (POLI)

Ket
KEGIATAN BULANAN PESERTA BPJS
RAWAT JALAN (POLI)