PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK,

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT. PUSKESMAS SIMPANG RIMBA
Jln. Bathin Tikal Simpang Rimba Kode Pos 33777
E-Mail : puskesmassimpangrimba2018@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / /PKM/SPRB/ V /2021

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : dr. Yulinda Novita

NIP : 19881105 201402 2 002
Jabatan : Dokter Puskesmas Simpang Rimba Bangka Selatan

MenerangkanBahwa :

Nama : SOPIAN
Tempat/TanggalLahir : Rajik, 25 – 03 - 1978
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : WIRASWASTA
Golongan Darah :B
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 68 kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Alamat : Jl. Mayor Syafri Rahman RT 002 / RW 001 Desa Rajik Kecamatan
Simpang Rimba Kabupaten Bangka Selatan

Setelah memeriksa kesehatan fisik yang namanya tersebut diatas, pada hari ini dalam
keadaan SEHAT.
Surat keterangan ini di buat untuk keperluan :
MEMBUAT SIM

Demikian Surat keterangan sehat Ini di Buat dengan Sebenarnya, agar dapat
dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : SIMPANG RIMBA

PADA TANGGAL : 03 Mei 2021
Dokter Puskesmas Simpang Rimba

dr. Yulinda Novita

NIP. 19881105 201402 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK,
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SIMPANG RIMBA
Jln. Bathin Tikal Simpang Rimba Telp. 08127173077 Kode Pos 33177

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / /PKM/SPRB/ /2018

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : dr. Marisa

NIP :-
Jabatan : Dokter Puskesmas Simpang Rimba Bangka Selatan

MenerangkanBahwa :

Nama :
Tempat/TanggalLahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Golongan Darah :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Tekanan Darah :
Alamat :

Setelah memeriksa kesehatan fisik yang namanya tersebut diatas, pada hari ini dalam
keadaan SEHAT.
Surat keterangan ini di buat untuk keperluan :

Demikian Surat keterangan sehat Ini di Buat dengan Sebenarnya, agar dapat
ipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : SIMPANG RIMBA

PADA TANGGAL :
Dokter Puskesmas Simpang Rimba

dr. Marisa
 SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : 812 / 1053/ PKM / SPRB / VI /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Yulinda Novita

NIP : 19881105 201402 2 002
Jabatan : Dokter Puskesmas Simpang Rimba Bangka Selatan

Menerangkan Bahwa :

Nama : Rinaldi Dwi Saputra

Tempat/TanggalLahir : Rajik, 12 Juni 1985
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Golongan Darah :“B“
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 70 Kg
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Alamat : Jl. Raya Permis Desa Permis Kec. Simpang Rimba, Kab. Bangka Selatan

Setelah memeriksa kesehatan fisik yang namanya tersebut diatas, pada hari ini dalam
keadaan SEHAT.
Surat keterangan ini di buat untuk keperluan :
Memperpanjang SIM C

Demikian Surat keterangan sehat Ini di Buat dengan Sebenarnya, agar dapat
dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : SIMPANG RIMBA

PADA TANGGAL : 08 Juni 2017
Dokter Puskesmas Simpang Rimba

dr. Yulinda Novita

NIP. 19881105 201402 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG RIMBA
Jln. Bathin Tikal SimpangRimbaTelp.08117118515KodePos 33177
 SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : 812 / / PKM / SPRB / V /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Yulinda Novita

NIP : 19881105 201402 2 002
Jabatan : Dokter Puskesmas Simpang Rimba Bangka Selatan

Menerangkan Bahwa :

Nama : Azelia Siswanto

Tempat/TanggalLahir : Permis, 01 November 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Golongan Darah :“ O “
Tinggi Badan : 153 cm
Berat Badan : 46 Kg
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Alamat : Desa Permis Kec. Simpang Rimba, Kab. Bangka Selatan

Setelah memeriksa kesehatan fisik yang namanya tersebut diatas, pada hari ini dalam
keadaan SEHAT.
Surat keterangan ini di buat untuk keperluan :
Membuat SKCK
Demikian Sura tketerangan sehat Ini di Buat dengan Sebenarnya, agar dapat
dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : SIMPANG RIMBA

PADA TANGGAL : 18 Mei 2015
Dokter Puskesmas Simpang Rimba

dr. Yulinda Novita

NIP. 19881105 201402 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG RIMBA
Jln. Bathin Tikal SimpangRimbaTelp.08117118515KodePos 33177
 SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : 812 / / PKM / SPRB / V /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Yulinda Novita

NIP : 19881105 201402 2 002
Jabatan : Dokter Puskesmas Simpang Rimba Bangka Selatan

Menerangkan Bahwa :

Nama : Haryanti Meiliani

Tempat/TanggalLahir : Rajik, 15 Mei 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Golongan Darah :“ O “
Tinggi Badan : 154 cm
Berat Badan : 42 Kg
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Alamat : Desa Permis Kec. Simpang Rimba, Kab. Bangka Selatan

Setelah memeriksa kesehatan fisik yang namanya tersebut diatas, pada hari ini dalam
keadaan SEHAT.
Surat keterangan ini di buat untuk keperluan :
Membuat SKCK
Demikian Sura tketerangan sehat Ini di Buat dengan Sebenarnya, agar dapat
dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : SIMPANG RIMBA

PADA TANGGAL : 18 Mei 2015
Dokter Puskesmas Simpang Rimba

dr. Yulinda Novita

NIP. 19881105 201402 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG RIMBA
Jln. Bathin Tikal SimpangRimbaTelp.08127173077 KodePos 33177

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / /PKM/SPRB/ /2014

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : ……………………………………………..
Nrptt/NIP : ………………………………………………
Jabatan : DokterPuskesmasSimpangRimba Bangka Selatan
MenerangkanBahwa :

Nama : ………………………………………………………
Tempat/TanggalLahir : ………………………………………………………
JenisKelamin : Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan : Petani /Swasta/PNS/IRT/Lainnya
GolonganDarah : A / B / AB / O
TinggiBadan : ……….. cm
BeratBadan : ……….. Kg
TekananDarah : …………. mmHg
Alamat : Desa ………………. Kec.SimpangRimba
Kabupaten Bangka Selatan

Setelahmemeriksakesehatanfisik yang namanyatersebutdiatas,

padahariinidalamkeadaanSEHAT.
Suratketeranganini di buatuntukkeperluan :
……………………………………
DemikianSuratketerangansehatIni di BuatdenganSebenarnya, agar
dapatdipergunakanseperlunya.

DIKELUARKAN DI : SIMPANG RIMBA

PADA TANGGAL : …………………. 2014
DokterPuskesmasSimpangRimba

…………………………………………
NIP/NRPTT. …………………………..