PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG RIMBA
Jln. Bathin Tikal Simpang Rimba Telp. 08127173077 Kode Pos 33177

Simpang Rimba, 29 Juni 2012

Kepada
Yth. Bapak Bupati Kab. Bangka Selatan
Di
Toboali

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : SUBIRON CIBRO, SKM
NIP : 19680817 199303 1 007
Pangkat / Gol : Penata / III.C
Jabatan : Kepala Puskesmas Simpang Rimba
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Selatan

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Belajar Program Pasca Sarjana Studi Megister
Manajemen di Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi ( STIE ) Pertiba Pangkal Pinang.
Sebagai bahan pertimbangan bapak, Turut Saya Lampirkan Sbb :
1. Jadwal Kuliah Matrikulasi tanggal 01 Mei 2012.
2. Surat keterangan dari Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Pertiba Pangkal Pinang Nomor : 321 /
I-4 / V / 2012 tanggal 18 Mei 2012.
3. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bangka Selatan Nomor : 800 / 811 / Dinkes / 2012
tanggal 29 Mei 2012.

Demikian Surat Permohonan Saya ini dibuat dengan sebenarnya, Besar harapan Saya Kiranya
Bapak dapat mempertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Subiron Cibro, SKM

NIP. 19680817 199303 1 007