S. KET DOKTER Format Baru 2

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT
Nomor : 1025/ P-SR /SKD /II/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
N a m a : YENNI SRI HARRIANI
Tempat/ Tgl Lahir : Sawit Sebrang, 28 Juni 1981
Alamat : Jl. T. Amir Komplek Gumit Indah Kel. Kw. Begumit

Kecamatan Binjai Kabupaten Langkat
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Mengajukan Pimjaman
Ke BANK SUMUT
Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang bersangkutan dalam keadaan Sehat
Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di pergunakan
seperlunya .
Sambirejo, 04 Februari 2019

Dokter UPT Puskesmas Sambirejo
Telah diperiksa juga : Kec. Binjai Kab. Langkat
Tinggi Badan : 170 Cm

Berat Badan : 73 Kg
Gol Darah : “ AB ” dr. ETTY RUSMAINY
TD : 120/80 mmHg Nip. 19760411 200604 2 007
Ishihara’s Test : Positf / Normal

PEMERINTAH DAERAH KAB. LANGKAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMBIREJO
Jln. T.Amir Hamzah No 154 Sambirejo Kec. Binjai
Email : pusk.sambirejo.langkat@gmail.com, FB : Puskesmas Sambirejo
RAT KETERANGAN BERBADAN SEHATTERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 5504/ P-SR /SKD /X/2018
N a m a : LINAWATI
Tempat/ Tgl Lahir : Kwala Begumit, 01 Januari 1983
Alamat : Jl. P. Kemerdekaan Dusun VI Desa Sendang Rejo

Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Melamar Pekerjaan
seperlunya .
Sambirejo, 27 Oktober 2018


Berat Badan : 55 Kg
Gol Darah : “O” dr. ETTY RUSNAINY
TD : 120/80 mm Hg Nip. 19760411 200604 2 007
DINAS KESEHATAN
RAT KETERANGAN BERBADAN SEHATTERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 2585/ P-SR /SKD /V/2018
N a m a : LIDRA AGUSTINA ANJUNG
Tempat/ Tgl Lahir : Sambirejo, 29 Agustus 1998
Alamat : Jl. T.Amir Hamzah Dsn IV Desa Sambirejo

Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk KPPS
seperlunya .
Sambirejo, 28 Mei 2018


Berat Badan : 50 Kg
Gol Darah :“ ” dr. ETTY RUSNAINY
TD : 120/80 mm Hg Nip. 19760411 200604 2 007
PEMERINTAH DAERAH KAB. LANGKAT Psr
DINAS KESEHATAN

Nomor : 4421/P-SR /SKD /IX/2018
N a m a : ATIFAH AMALIA
Tempat/ Tgl Lahir : Medan, 30 Agustus 2000
Alamat : Jl. PJKA Dusun VIII Dessa Sendang Rejo

Keperluan : Untuk Melengkapi Persyaratan Untuk Melamar Pekerjaan
seperlunya .
Sambirejo, 19 September 2018

Tinggi Badan : 149 cm

Berat Badan : 43 Kg
Gol Darah : “A“ dr. HENDRA ALFAN
TD : 120/80 mm Hg Nip. 1967061 200012 1 001
Ishihara’s Test : Positf Normal
st
DINAS KESEHATAN
RAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor ; 186/P-SR /SKD/I/2019
N a m a : DINDA FRADINA
Tempat/ Tgl Lahir : Aceh Timur, 05 Agustus 1999
Al a m a t : Jl. Bumi Ayu Desa Sambirejo

Kec. Binjai Kab. Langkat
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Melamar Pekerjaan Ke
PT. PRIMA COCO INDONUSA
seperlunya .
Sambirejo, 10 Januari 2019


Berat Badan : 74 Kg
Gol. Darah : dr. Riando Tarigan
TD : 120/80 Mmhgshihara’s Tests : +/ Nip. 198109292010011028
Ishihara’s T est : Buta Warna Partial
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440- /P-SR /SKD/III/2018
N a m a : SUDARMAN
Tempat/ Tgl Lahir : Sendang Rejo, 05 Maret 1972
Al a m a t : Jl. Bakti Dusin I Sendang Rejo,

seperlunya .
Sambirejo, Maret 2019


Berat Badan : 60 Kg
Gol. Darah : A dr. Riando Tarigan
TD : 120/80 mm Hg Ishihara’s Tests : +/ Nip. 198109292010011028
Ishihara’s Test : Tidak buta warna
DINAS KESEHATAN

Nomor ; 440-3175/P-SR /SKD/VII/2018
N a m a : ROSLIANA LUBIS
Tempat/ Tgl Lahir : Medan, 08 Agustus 1970
Al a m a t : Jl. Besar No 8 Dusun VII Desa Sendang Rejo

Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Melamar Kerja
seperlunya .
Sambirejo, 12 Juli 2018


Berat Badan : 60 Kg
Gol. Darah : B dr. Riando Tarigan
TD : 120/80 mm Hg Ishihara’s Tests : +/ Nip. 198109292010011028
DINAS KESEHATAN

Nomor ; 440- /P-SR /SKD/VII/2018
N a m a : HERLINA
Tempat/ Tgl Lahir : , 21 Desember 1981
Al a m a t : Dusun I Desa Perdamaian
K e p e rl u a n : Melengkapi Persyaratan Untuk Melamar Pekerjaan Ke PT. PRIMA
COCO INDO NUSA
seperlunya .

Tinggi Badan :154 Cm

Berat Badan : 40 Kg
Gol. Darah : B dr. ETTY RUSMAINY
TD : 110/80 mm Hg Nip. 19760411 200604 2 007
Ishara’s Test : Tidak Buta Warna
DINAS KESEHATAN

Nomor ; 440- 2823/P-SR /SKD/VI/2018
N a m a : WAHYUDI
Tempat/ Tgl Lahir : Lubuk Sekam, 20 Desember 1999
Al a m a t : Desa Selayang Baru Dusun Lubuk Sekam
Kecamatan Selesai Kabupaten Langkat
K e p e rl u a n : Melengkapi Persyaratan Untuk Pelatihan Pemagangan Ke Jepang
seperlunya .
Sambirejo, 08 Juni 2018


Berat Badan : 53 Kg
Gol. Darah : B dr. ETTY RUSMAINY
TD : 110/80 mm Hg Nip. 19760411 200604 2 007
DINAS KESEHATAN

Nomor ; 440- /P-SR /SKD/VII/2018
N a m a : MAULANA PRIHANDONO
Tempat/ Tgl Lahir : , 29 Mei 1959
Al a m a t : Jl. T.Amir Hamzah Lk. VII Desa Sendang Rejo
K e p e rl u a n : Melengkapi Persyaratan Untuk Melamar Pekerjaan Ke PT.
PRIMA COCO INDO NUSA
seperlunya .
Sambirejo, 2 Jul i 2018


Berat Badan : 76 Kg
Gol. Darah : dr. ETTY RUSMAINY
TD : 110/80 mm Hg Nip. 19760411 200604 2 007
DINAS KESEHATAN

Nomor ; 440-4423 /P-SR /SKD/VIII/2018
N a m a : SHELA FATMAWATI
Tempat/ Tgl Lahir : Sambirejo, 05 Agustus 1997
Al a m a t : Jl. T. Amir Hamzah Dusun I Desa Sambirejo
K e p e rl u a n : Melengkapi Persyaratan Untuk Mengurus STR
seperlunya .


Berat Badan : 70 Kg
Gol. Darah : AB dr.S U H A D I
TD : 120/70 mm Hg Nip. 19621128 199803 1 001
DINAS KESEHATAN

Nomor ; 440- 2458/P-SR /SKD/V/2018
N a m a : RIRIN VERONIKA
Tempat/ Tgl Lahir : Sambirejo, 27 April 1996
Al a m a t : Jl. Bhakti Dusun III Desa Sambirejo

K e p e rl u a n : Melengkapi Persyaratan Untuk KPPS
seperlunya .


Berat Badan : 45 Kg
Gol. Darah : dr. ETTY RUSMAINY
TD : 120/80 mm Hg Nip. 19760411 200604 2 007
DINAS KESEHATAN

Nomor ; 440- 2459/P-SR /SKD/V/2018
N a m a : BINARDI
Tempat/ Tgl Lahir : Sambirejo, 21 Juni 1970
Al a m a t : Jl. Bhakti Dusun III Desa Sambirejo

K e p e rl u a n : Melengkapi Persyaratan Untuk KPPS
seperlunya .


Berat Badan : 60 Kg
Gol. Darah : dr.S U H A D I
TD : 120/80 mm Hg Nip. 19621128 199803 1 001
DINAS KESEHATAN

Nomor ; 440- 2891/P-SR /SKD/V/2018
N a m a : WAHYU HIDAYAT
Tempat/ Tgl Lahir : , 08 Juni 2003
Al a m a t : Desa Sambirejo Kecamatan Binjai Kabupaten Langkat

K e p e rl u a n : Melengkapi Persyaratan Untuk Mendaftar Ke SMK Tunas Pelita
seperlunya .


Berat Badan : 43 Kg
Gol. Darah : dr.S U H A D I
TD : 120/80 mm Hg Nip. 19621128 199803 1 001
Ishara’s Test : Buta Warna Partial
DINAS KESEHATAN
SEHAT

Nomor ; 440-/P-SR /SKD/III/2018
N a m a : drg. HESTY SAMUEL SITOMPUL
Tempat/ Tgl Lahir : Banda Aceh, 12 November 1968
Al a m a t : Jl. Panca Gg Bersama No 543 Kel. Hardjo Sari II
Kecamatan Hardjo Sari II Medan
K e p e rl u a n : Melengkapi Persyaratan Untuk Mengurus STR
seperlunya .
Sambirejo, 15 Maret 2018


Berat Badan : 62 Kg
Gol. Darah : O dr.S U H A D I
TD : 120/80 mm Hg Ishihara’s Tests : +/ Nip. 19621128 199803 1 001

DINAS KESEHATAN

Nomor ; 440-1361/P-SR /SKD/III/2018
N a m a : AIDA FITRIANI
Tempat/ Tgl Lahir : Sendang Rejo, 20 Januari 1999
Alamat : Jl. Pacul Dusun III Desa Sendang Rejo

Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Melamar kerja di PT.
PERMODALAN NASIONAL MADANI PERSERO
seperlunya .


Berat Badan : 45 Kg
Gol. Darah : O dr.Zizi Q Utami
TD : 90/70 mm Hg Ishihara’s Tests : +/ Nip. 19710509 200701 2 004
Test : Posit

Nomor : 440-6876/ P-SR /SKD /XII/2018
N a m a : RAMADANI
Tempat/ Tgl Lahir : Selesai, 19 Maret 1991
Alamat : Paya Jambu

Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Melamar Pekerjaan Ke
PT Prima Coco Indonusa
Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di

pergunakan seperlunya .
Sambirejo, 28 Desember 2018

Dokter Puskesmas Sambirejo

Berat Badan : 43 Kg
Gol Darah : “ ” dr. Riando Tarigan
TD : 120/80 mmHg Nip. 198109292010011028
Istihara Test : + Normal

ara’st :PtfNormalIIIiiiishara TestIshihar Tes : Positf Normal (+/N)
hihara’s Te : Positif Nmal
Ishihara’s Test : Positif Normal

DINAS KESEHATAN
Email :pusk.sambirejo.langkat@gmail.com, FB : Puskesmas Sambirejo

Nomor : 125 / P-SR /SKD /I/2018
N a m a : SATRIA HARDINATA
Tempat/ Tgl Lahir : Kwala Begumit, 1 Juni 1980
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan Dsn IV Suka Makmur

Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk Seleksi PANWASLU
Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang bersangkutan dalam keadaan
Sehat



Berat Badan : 81 Kg
Gol Darah : “O” dr. S U H A D I
TD : 120/70 mmHg Nip. 19621128 199803 1 001
Istihara Test : + Normal

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIREJO

Nomor : 355 / P-SR /SKD /I/2017
N a m a : Heri Suganda
Tempat/ Tgl Lahir : Medan, 25 Juli 1978
Alamat : Jl Danau Ranau GG Ikhlas Desa Sumber Mulyo Rejo

Kec. Binjai Timur
K e p e rl u a n : Melengkapi berkas untuk Melamar Kerja
Sehat
Demikian surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di



Berat Badan : 65 Kg
Gol Darah : “O” dr. Riando Tarigan
TD : 120/70 mmHg Nip. 198109292010011028
IIIiiiiiiishara Tes
tIshihara’s Test : Positf Normal (+/N)
est :ositif rmal
PEMERINTAHAN KABUPATEN LANGKAT

PUSKESMAS SAMBIREJO
KECAMATAN BINJAI
Nomor ; 3055 /P-SR /SKD /X/2017
N a m a : ZANNATA TARIGAN
Tempat/Tgl lahir : Medan, 25 Februari 2000
Al a m a t : Jl. Mesjid Dusun II Desa Suka Makmur
Keperluan : Untuk Mengurus SIM
Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang

bersangkutan dalam keadaan Sehat

Sambirejo, 1 November
2017
Dokter Puskesmas
Sambirejo

Berat badan : 028Ishi
hara’s T
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIREJO
SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor ; 440- /P-SR /S-Ket /XI/2017
N a m a :
Umur :
Berat Badan :
Panjang/Tinggi Badan:
Jenis Kelamin :
Al a m a t :
Nama Orang Tua :
Pekerjaan :
Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam keadaan

sakit ( kekurangan gizi/gizi buruk) dan perlu mendapatkan perawatan sera
pengobatan lebih lanjut untuk sakit yang dideritanya.
Demikianlah keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Sambirejo, 15 November 2017

dr. Zizi Q Utami Lubis

Nip. 19710509 200701 2 004
PEMERINTAHAN KABUPATEN
LANGKAT
PUSKESMAS SAMBIREJO
KECAMATAN BINJAI
Nomor : 1866/ P-SR /SKD /IX/2017
N a m a : RENDA SILVIA
Tempat/Tgl lahir : Muara Bungo, 03 September 1989
Al a m a t : Link V Sei Dendang Stabat Kabupaten Langkat
Sumatera Utara. Kode Pos : 20815
Keperluan : Perlengkapan Berkas Program Kemenkes Nusantara
Sehat Individual
Sehat
Demikian surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di pergunakan
seperlunya .
Sambirejo, 25 September
2017
Dokter Puskesmas
Sambirejo

Berat badan : 46 Kg
Gol Darah : “B” dr. RIANDO
TARIGAN
TD : 110/80 mmHg Nip. 19810929 201001 1
028
hara’s Test PEMERINTAH DAERAH KAB LANGKAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIREJO
Jl. T.Amir Hamzah 154 Ds.Sambirejo Kec.Binjai

Nomor : 440-1645/P-SR /SKD /VIII/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:
Nama : M.CHAIRUL ABDY

Tempat/tgl.Lahir : Perdamaian, 04 September 1994
Alamat : Jln. Sudama Dusun V Desa Perdamaian
Keperluan : Untuk Melengkapi Berkas Lamaran Kerja
Sehat
Demikian surat Keterangan ini berbadan Sehat ini untuk dapat di pergunakan
seperlunya .
Sambirejo, 25 Agustus
2017
Dokter Puskesmas
Sambirejo

Berat badan : 62 Kg
Gol Darah : “O” dr. Riando Tarigan
TD : 110/70 mmHg Nip. 19810929 201001 1
028
Ishihara’s Test : Positif Normal
PUSKESMAS SAMBIREJO
KECAMATAN BINJAI
Nomor ; 440-997/P-SR /SKD /VII/2016
N a m a : SELVI WAHYU WARDANI
Tempat/Tgl lahir : Binjai, 6 Maret 1989
Al a m a t : Dsn. XIII Gg. Ampera Desa Tanjung Jati

Keperluan : Untuk Melengkapi Berkas Mengikuti Diklat
Sehat


Dokter Puskesmas
Sambirejo

Berat badan : 45 Kg
Gol Darah : A dr. MAZDALIFAH
TD : 120/80 mmHg Nip. 19750406 200801 2
003
PUSKESMAS SAMBIREJO
KECAMATAN BINJAI
Nomor ; 440-,687/P-SR /SKD /IV/2016
N a m a : MUHAMMAD YUSUF KURNIAWAN
Tempat/Tgl lahir : Kwala Air Hitam, 28 Maret 1997
Al a m a t : Dusun V Pasar VIII Desa Kwala Air Hitam
Kecamatan Selesai Kabupaten Langkat
Keperluan : Untuk Melengkapi Persyaratan Mendaftar Menjadi
Anggota POLRI.
Sehat

Sambirejo, 28 April 2016

Dokter Puskesmas
Sambirejo
Telah diperiksa juga :

Berat badan : 65 Kg
Gol Darah : O dr. MAZDALIFAH
TD : 110/70 mmHg Nip. 19750406 200801 2
003
ara’ Test :Positf Nor

PUSKESMAS SAMBIREJO
KECAMATAN BINJAI
Nomor : 440-520/P-SR /SKBS /IV/2016
N a m a : YUDHA WARDANA GINTING
Tempat/Tgl lahir : Binjai, 07 April 2001
Al a m a t : Jl. P. Kemerdekaan Kelurahan Cengkeh Turi
Kecamatan Binjai Utara
K e p e rl u a n : Untuk Melengkapi Persyaratan Mengikuti

Perlombaan
Olah Raga .
Sehat



Berat badan : 56 Kg
Gol Darah : AB dr. S U H A D I
TD : 110/70 mmHg Nip. 19621128 199803 1
001
PUSKESMAS SAMBIREJO
KECAMATAN BINJAI
Nomor : 440-913/P-SR /SKBS /X/2015
N a m a : PUSPITA HANDAYANI
Tempat/Tgl lahir : Binjai, 22 April 1972
Al a m a t : Jln. Cangkul Kelurahan Cengkeh Turi
Kecamatan Binjai
K e p e rl u a n : Untuk Melengkapi Diklat PLPG
Sehat

Sambirejo, 16 Oktober
2015
Kepala Puskesmas
Sambirejo

Berat badan : 73 Kg
Gol Darah : “A” ARLINA
PRIHHESTI.SKM
TD : 120/80 mmHg Nip. 19650820 198801 2
001
PUSKESMAS SAMBIREJO
KECAMATAN BINJAI
Nomor : 440- 565/P-SR /SKD /IV/2016
Nama : Puspita Handayani

Tempat/tgl.Lahir : Binjai, 22 April 1972
Alamat : Jl. Cangkol Lk. II Kelurahan Cengkeh Turi
Kecamatan Binjai
Keperluan : Untuk Melengkapi Persyaratan Mengajukan
Pinjaman Bank .
Sehat


Dokter Puskesmas
Sambirejo
Telah diperiksa juga : Kec. Binjai Kab.
Langkat

Berat badan : 77 Kg
Gol Darah : A dr. Riando Tarigan
TD : 120/80 mmHg Nip. 19810929 201001 1
028

PUSKESMAS SAMBIREJO
KECAMATAN BINJAI
Nomor ; 440-...... /P-SR /SKBS /......./2015
N a m a :
.........................................................................................
Tempat/Tgl lahir :
.........................................................................................
Al a m a t :
........................................................................................
........................................................................................
K e p e rl u a n :
........................................................................................
Sehat

Sambirejo,....................
2015
Kepala Puskesmas
Sambirejo
Telah diperiksa juga : Kec. Binjai Kab.
Langkat
Tinggi Badan : ...........Cm

Berat badan : ...........Kg
Gol Darah : ........ ARLINA
PRIHHESTI,SKM
TD : ......... mmHg Nip. 19650820 198801 2
001
PUSKESMAS SAMBIREJO
KECAMATAN BINJAI
Nomor ; 440-, /P-SR /SKD /IX/2015
N a m a : DEWI NOVITA
Tempat/Tgl lahir : Rt. Panjang, 18 November 1974
Al a m a t : Jl. T. Amir Hamzah Lk. V Kel. Kw. Begumit

Kec. Binjai Kabupaten Langkat
K e p e rl u a n : Untuk Melengkapi Persyaratan Mengurus SIM
Sehat

Sambirejo, 29 September
2015
Dokter Puskesmas
Sambirejo

Berat badan : 54 Kg
Gol Darah : O dr. Amanda Sulistyani Indra
Putri
TD : 120/80 mmHg
PEMERINTAHAN KABUPATAEN LANGKAT

PUSKESMAS SAMBIREJO
KECAMATAN BINJAI
SURAT KETERANGAN
No : ............../P-SR/S-Ket/ IV /2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : Sri Milawati
Tempat/Tgl Lahir : Sambirejo, 04 Mei 1969
Alamat : Jl. T. Amir Hamzah Dusun IV Desa Sambirejo
Setelah kami periksa dengan teliti oleh tim medis kami maka kami dengan ini menerangkan bahwa
yang bersangkutan menderita sakit dengan diagnosa
DEGRADASI MENTAL
Demikiam Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya .

Kepala Puskesmas Sambirejo
ARLINA PRIHHESTI,SKM
Nip. 19650820 199801 2 001

PUSKESMAS SAMBIREJO
KECAMATAN BINJAI
SURAT KETERANGAN
No : 830/P-SR/S-Ket/ IX /2015
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : SUGIANTO
Umur : 53
Alamat : Desa Sendang Rejo Kec. Binjai Kab. Langkat

Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini benar nama tersebut diatas Sakit dan berobat di
Puskesmas Sambirejo Kecamatan Binjai Kabupaten Langkat pada tanggal 12 September 2015

dr. Riando Tarigan
Ishihara’s Tests : +/N (Positif Normal) Nip. 19810929 201001 1 028

PUSKESMAS SAMBIREJO
KECAMATAN BINJAI
SURAT KETERANGAN
No : 981/P-SR/S-Ket/ XI /2015
Nama : KUSNADI
Umur : 51 Tahun
Alamat : Jl. Setia Utama No 434 Dsn II Desa Sambirejo
Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini benar nama tersebut diatas Sakit dan berobat di
Puskesmas Sambirejo Kecamatan Binjai Kabupaten Langkat pada tanggal 04 November
2015 .

dr. S U H A D I

PUSKESMAS SAMBIREJO
KECAMATAN BINJAI
SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor ; 440,- 66 / P-SR / SKS / I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan bahwa :
Nama : AGUS JULFIRMAN
Umur : 21 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kelurahan Kwala Begumit Kecamatan Binjai Kabupaten

Langkat
Setelah dilakukan Pemeriksaan seperlunya, maka kami terangkan bahwa yang

bersangkutan pada saat ini dalam keadaan sakit dan perlu diberikan istirahat :
Selama : 1 (Satu) Hari
Terhitung mulai tanggal : 15 Januari 2016
Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat

dimaklumi dan dapat diterima sesuai dengan keperluannya.
Sambirejo, 15 Januari
2016
Kepala Puskesmas
Sambirejo
Kec. Binjai Kab.
Langkat
dr. HENDRA ALFAN
NIP . 19670612 200012 1
000

PUSKESMAS SAMBIREJO
KECAMATAN BINJAI

Nomor ; 440,- 240/ P-SR / SKS / II / 2016
Nama : NURLELI
Umur : 53 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Flamboyan Blok L No 14 Perumnas Taman Kwala Damai

Selama : 3 (Tiga) Hari
Terhitung mulai tanggal : 15 Februari 2016 s/d 17 Februari 2016
Sambirejo, 15 Februari
2016
Kepala Puskesmas
Sambirejo
Kec. Binjai Kab.
Langkat
dr. Riando Tarigan
Ishihara’s Tests : +/N (Positif Normal) Nip. 19810929 201001 1

028

PUSKESMAS SAMBIREJO
KECAMATAN BINJAI

Nomor ; 440.,- 511/P-SR /SKS/IV/2016

Nama : Dewi Saswita
Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : Karyawati WATHCOUT
Alamat : Jl. Gunung Rinjani No

Selama : 2 (Dua) Hari
Terhitung mulai tanggal : 10 April 2016 s/d 11 April 201618 November 2015
Sambirejo,04 April
2016
Dokter Yang
Memeriksa
dr. ZIZI Q UTAMI

LUBIS
Nip. 19710509 200701 2 004

PUSKESMAS SAMBIREJO
KECAMATAN BINJAI

Nomor ; 440,- /P-SR /SKS/I/ 2016
Nama : SYAHRUM SARAGIH
Umur : 49 Tahun
Alamat : Desa Sambirejo Kec. Binjai Kab. Langkat

Selama : 2 (Duu) Hari
Terhitung mulai tanggal : 08 Januari 2016 s/d 09 Januari 2016


Dokter Yang
Memeriksa
dr. HENDRA ALFAN

Nip. 19750406 200801 2
003
PUSKESMAS SAMBIREJO
KECAMATAN BINJAI

Nomor ; 440.,- 530/P-SR /SKS/IV/2016
Nama : M. RIDWAN, S.AG
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. T. Amir Hamzah Kelurahan Kwala Begumit

Terhitung mulai tanggal : 01 April 2016

Dokter Yang Memeriksa
dr. S U H A D I
Nip. 19621128 199803 1
001

PUSKESMAS SAMBIREJO
KECAMATAN BINJAI

Nomor ; 440.,- 232/P-SR /SKS/II/2016
Nama : RIZAL KHAIR
Umur : 20 Tahun
Alamat : Dusun I Desa Perdamaian Kec. Binjai Kab. Langkat

Selama : 3 (Tiga) Hari
Terhitung mulai tanggal : 11 Februari 2016 s/d 13 Februari 2016

Sambirejo, 11 Februari
2016
dr. MAZDALIFAH
Ishihara’s Tests : +/ Nip. 19750406 200801 2

003

PUSKESMAS SAMBIREJO
KECAMATAN BINJAI

Nomor ; 440.,- 481/P-SR /SKS/III/2016
Nama : GINANG PRASTADINA
Umur : 21 Tahun
Alamat : Komplek Pemda Jl. Cendrawasih N0 02 Kec. Stabat Kab.
Langkat

Selama : 3(Tiga) Hari
Terhitung mulai tanggal : 21 Maret 2016 s/d 23 Maret 2016


dr.ETTY RUSMAINY
Nip. 19760411 200604 2 007

PUSKESMAS SAMBIREJO
KECAMATAN BINJAI

Nomor ; 440.,-511 /P-SR /SKS/IV/2016
Nama : Dewi Saswita
Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : Karyawati WATHCOUT
Alamat : Jl. Gunung Rinjani No

Selama : 2 (Dua) Hari
Terhitung mulai tanggal : 10 April 2016 s/d 11 April 201618


drg. Hesty Samuel S
Nip. 19680912 200212 1 002

PUSKESMAS SAMBIREJO
KECAMATAN BINJAI

Nomor ; 440.,-916 /P-SR /SKS/X/2015
Nama : JULIONO
Umur : 35 Tahun
Alamat : Suka Damai Kwala Air Hitam

Terhitung mulai tanggal : 16 Oktober 2015

Sambirejo, 16 Oktober 2015

Nip. 19650820 198801 2 001
DINAS KESEHATAN
Email : pusk.sambirejo.langkat@gmail.com, FB : Pusk Sambirejo Binjai

Nomor ; 440. 646/P-SR /S-Ket/II/2018
Bersama ini diberikan kepada nama dibawah ini Surat Keterangan pemberian suntikan
Tetanus Toxoid Calon Pengantin (Catin) kepada yang bersangkutan :
N a m a : NUR SAFITRI
Tempat /tgl.Lahir : Sendang Rejo, 16 Juni 1990
Al a m a t : Desa Sendang Rejo Kec. Binjai Kab. Langkat
K e p e rl u a n : Untuk Melengkapi Berkas Pernikahan.
Suntikan Tetanus Toxoid yang diberikan adalah :
1. Tanggal 10 Februari 2018 ( Suntik Pertama )
2. Tanggal 10 Maret 2018 ( Suntik Kedua )
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya .

dr. HENDRA ALFAN
NIP. 19670612 200121 001

Nomor ; 440 ,- /PSR /SKD /III/2015
N a m a : YANTI KUMALA SARI
Tempat /tgl.Lahir : Paya Tusan, 29 Desember 1980
Al a m a t : Dusun III Desa Payatusan
Kec. Wampu Kab. Langkat
K e p e rl u a n : Untuk Melengkapi Persyaratan Mengurus SIP
Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang tersebut di atas dalam keadaan Sehat
Demikian surat Keterangan Dokter ini diperbuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Sambirejo, 25 Marte 2015
An. Kepala Puskesmas Sambirejo
Tinggi Badan : 159 cm Kec. Binjai Kab. Langkat
Berat badan : 80 kg
Gol.Darah : AB
TD : 120 / 80 mmHg dr. Riando Tarigan

Nomor ; 440 ,-........... /PSR /SKD/ IV /2015
N a m a : FATMA ZURAIDAH A. MA. PD
Tempat /tgl.Lahir : Kwala Begumit, 01 Juni 1976
Al a m a t : Jl. T. Amir Hamzah No 75 A Lk. V Desa Kwala Begumit
BinjaKa.Lanat Kec. Binjai Kab. Langkat
K e p e rl u a n : Untuk Melengkapi Persyaratan Mengajukan Pinjaman
Ke Bank SUMUT
Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang tersebut diatas dalam keadaan Sehat
mestinya.
An.Kepala Puskesmas Sambirejo
Tinggi Badan : 160 Cm Kec. Binjai Kab. Langkat
Berat badan : 52 Kg
Gol.Darah : O
TD : 120/80 MmHg dr. S U H A D I

SURAT KETERANGAN
Nama : KHAIRUDIN
Tempat/Tgl Lahir : Diski 12 Oktober 1965
Alamat : Kwala Begumit
Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini benar nama tersebut diatas Sakit lebih
kurang 15 bulan akibat kecelakaan lalulintas dan berobat di Puskesmas Sambirejo
Kecamatan Binjai Kabupaten Langkat pada tanggal 23 November 2010 dan tidak sanggup
lagi untuk melakukan kegiatan belajar dan mengajar ( berdiri didepan kelas ).
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

perlunya
a/n.Ka. Puskesmas Sambirejo

Kec. Binjai
Dr. ETTY RUSMAINY

NIP . 19760411 200604 2 0
SURAT KETERANGAN TETANUS TOXOID CATIN
Nomor ; 440,991/P-SR /S-Ket/ I /2015
Bersama ini diberikan kepada nama dibawah ini Surat Keterangan pemberian suntikan
Tetanus Toxoid Calon Pengantin (Catin) kepada yang bersangkutan :
N a m a : MIRNA NATALIA
Umur : 23 Tahun
Al a m a t : Desa Perdamaian Kec. Binjai Kab. Langkat
K e p e rl u a n : Untuk Melengkapi Berkas Pernikahan.
Suntikan Tetanus Toxoid yang diberikan adalah :
1. Tanggal 20 Maret 2015 ( Suntik Pertama )
2. Tanggal 20 April 2015 ( Suntik Kedua )
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya .

Ishihara’s Tests : +/ Nip. 19650820 199801 2 001
.
Nomor : 440 – / PSR/SKD/ V / 2015Nomor ; 440- 149 /PSR /SKD /

III /2012
N a m a : Sunita Putri
Tempat/tgl lahir : Sendang Rejo, 23 Maret 1992
Al a m a t : Jl. Pacul Dusun III Desa Sendang Rejo

Keperluan : Untuk Melengkapi persyaratan Melamar Pekerjaan.
Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang tersebut diatas dalam keadaan sehat.
mestinya.

Tinggi Badan ; 150 Cm An. Kepala Puskesmas Sambirejo
Berat Badan : 49,5 Kg Kec.Binjai Kab.Langkat
Gol.Darah :O
TD : 120/70 mmHg
Ishiara’ Test : - g
TD : 120/80 mmHg dr.MAZDALIFAH
Nip. 19750406 200801 2 003
ISHIHARA! TEST : + ( NORMAL )
Nomor ; 440,………./PSR /SKD/ V /2013
N a m a : SRI ROMAINI KASBI

Tempat Tanggal Lahir : Binjai, 21 Mei 1981
Al a m a t : Jl. Gaharu Lk. III Kelurahan Jati Makmur
Kecamatan Binjai Utara
Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini benar nama tersebut diatas Tidak Buta Warna, (
Ishiara’ Test : +/ Normal ) .
Demikian surat Keterangan Dokter ini diperbuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Kec.Binjai Kab.Langkat
TD : 120/80 mmHg dr. HARRY ABDULLAH

Nip. 19621128 199803 1 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIREJO
Email :pusk.sambirejo.langkat@gmail.com, FB : Pusk Sambirejo Binja

Nomor ; 440 - 1552 / PSR / SKD / VII / 2017
N a m a : Fadhilah Nimah
Tempat/Tgl lahir : Kaban Jahe, 17 April 1992
Al a m a t : Jl. Melati Blok O No. 20, Perumnas Taman Kuala Damai
K e p e rl u a n : Untuk Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan
mestinya.
Sambirejo, 01 Agustus 2017
An. Kepala Puskesmas Sambirejo
Tinggi Badan : 159 Cm Kecamatan Binjai
Berat badan : 55 Kg
Gol.Darah : O dr. HENDRA ALFAN
TD : 110/70 mmHg NIP. 19670612 200121 001
Isihara’s tests : +/Normal

Nomor ; 440…………../PSR /SKD / XII /2011
Nama : ROSMAWATI Br. SITEPU
Tempat/tgl.Lahir : Namotrasi , 08 Oktober 1966
Al a m a t : Jl. KH.A. Karim No 20 Binjai
Keperluan : Untuk Melengkapi Persyaratan Mengurus Perpanjangan
Surat Izin Bidan ( SIB ) .
mestinya.
Sambirejo, 06 Desember 2011
An. Kepala. Pusk. Sambirejo

Berat badan : 65 Kg dr. ETTY RUSMAINY
Gol.Darah : AB NIP. 19760411 200604 2 007
TD : 120/80 mmHg
Isihara’s tests : +/Normal

Nomor ;440…… /PSR /SKD / II /2011
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :
NO NAMA KETERANGAN
1 Dra Mulya Ningrum Sehat

2 Dra. Mulya Ning Diyah Sehat
3 Joko Budiyanto Sehat
4 Maria Ulfa Sehat
5 Febri Nia Andini Sehat
6 Tri Linda Sari Sehat
7 Windi Amelia Sehat
8 Utami Putri Sehat
9 Siti Fatimah Sehat
10 Sri Wulandari Sehat
11 Rika Sari Sehat
12 Ema Riska Saskia Sehat
13 Winarti Sehat
14 Slamet Sehat
15 Maga Utami Sehat
16 Diki Pratama Sehat
17 Mila Pariska Sehat
18 Diki Handoko Sehat
19 ZupiZal Anemis
20 Bambang Anemis
21 Nanda Tirta Sehat
22 Jamal Abdilah Sehat
23 Irfan Wahyudi Sehat
24 Rendi Sehat
25 M Firza Aulia Sehat
Demikian surat Keterangan Dokter ini diperbuat untuk dapat digunakan


Kecamatan Binjai. Dr. ALI.M.SIREGAR NIP 19540219 198612
Nomor ; 440,-554 / P-SR / SKS / VII / 2015
Nama : SAIFUL
Umur : 34 Tahun
Alamat : Kwala Begumit Kec. Binjai Kab. Langkat
Kecamatan : Binjai
Kabupaten : Langkat
Pada saat ini dalam keadaan sakit dan perlu diberikan istirahat :
Selama : 2 ( Dua ) Hari
Terhitung mulai tanggal : 08 Juli 2015 s/d 09 Juli 2015


Dokter Pemeriksa.
dr. Hendra Alfan
NIP. 19670612 200012 1 000

Nomor ; 440,- 42 / PSR / SKS / II / 2013
Nama : .............................................................................................
Umur : .............................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
Pada saat ini dalam keadaan sakit dan perlu diberikan istirahat :
Selama : ....................... ( ............. ) Hari
Terhitung mulai tanggal : .......................................................................................................

Sambirejo, .............................2013
Dokter Pemeriksa.
dr. HARRY ABDULLAH
NIP. 19691129 201001 1 001

PUSKESMAS SAMBIREJO
KECAMATAN BINJAI

Nomor ; 440,- 425/P-SR /SKD /VI/2015
N a m a : SUHAIDA LUBIS
Tempat /tgl.Lahir : Kota Nopan, 05 Januari 1967
Al a m a t : Jl. M. Safi’i Kelurahan Jati Karya
Kec. Binjai Utara
K e p e rl u a n : Untuk Melengkapai Persyaratan Mengikuti Sertifikasi

Guru
Demikian surat Keterangan Dokter ini diperbuat untuk dapat digunakan

A/n. Kepala Puskesmas Sambirejo
Tinggi Badan : 149 Cm Kecamatan Binjai Kabupaten Langkat
Berat badan : 63 Kg
Gol.Darah : B
TD : 110/80 mmHg dr. RIANDO TARIGAN
Ishiara’ Test : +/N ( Positif Normal ) NIP. 19810929 201001 1 028

NO :…………………./PSR/SKD/III/2012
Nama : ANNISA SYAFITRI

Um ur : 13 Tahun
Pekerjaan : Siswi SMP
Berhubung karena sakit Benar Nama tersebut diatas Tidak Bisa Berolah Raga Berat.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi dan
terima kasih .
Dokter yang memeriksa
dr. SUHADI
Nip.19621128 199803 1 010
SURAT KETERANGAN
N a m a : ……………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………
Al a m a t : ……………………………………………………………
…………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………….
Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini benar yang tersebut diatas dalam
keadaan sakit akibat Kecelakaan Lalulintas dan mengalami patah tulang jari kaki sebelah
kanan dan sampai saat ini masih menjalani pengobatan Rawat Jalan .
Demikian surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya.
Kwala Begumit, ……………
Yang Merawat
Dewi Novita Am.Keb

Nip. 19741118 200701 2 001
Nomor..................................................
Nama : .............................................................................................
Umur : ............................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
Pada saat ini dalam keadaan sakit dan perlu diberikan istirahat / Kerja Ringan :
Selama : ....................................... ( .................................................... ) Hari
Terhitung mulai tanggal : .........................................s/d ...................................................
Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi dan
dapat diterima sesuai dengan keperluannya.
.......................,....................
Pemeriksa
Bd. HISNANI AM. Keb.

Nip. 19700602 199303 2002

Nomor..................................................
Nama : .............................................................................................
Umur : ............................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
Selama : ....................................... ( .................................................... ) Hari
.......................,....................
Pemeriksa
Bd. HISNANI AM. Keb.

Nip. 19700602 199303 2 002
SURAT KETERANGAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ITA LESTARI
Umur : 21 Tahun
Alamat : Perdamaian Kec. Binjai Kab. Langkat
Benar bahwa saya memeriksakan kehamilan ( Operasi ) ke Rumah Sakit dr. Fuad
atas keinginan sendiri tanpa pemaksaan dari Bidan /Petugas Kesehatan , dan jika
terjadi sesuatu terhadap saya ,maka saya tidak akan menuntut Bidan/ Petugas
Kesehatan .
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

perlunya
Saksi Hormat saya
SUARNO ITA LESTARI

Nomor..................................................
Nama : .............................................................................................
Umur : ............................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
Selama : ....................................... ( .................................................... ) Hari
Sambirejo.,....................
dr. HARRY ABDULLAH
NIP. 19691129 201001 1 001

Nomor..................................................
Nama : .............................................................................................
Umur : ............................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
Selama : ....................................... ( .................................................... ) Hari
Sambirejo.,....................
dr. HARRY ABDULLAH
NIP. 19691129 201001 1 001

SURAT KETERANGAN
No: 262/PSR/XII/2013
Saya Yang Bertanda Tangan Disini Dokter Gigi Puskesmas Sambirejo Kecamatan
Binjai Kabupaten Langkat dengan ini menerangkan ;
Nama : Zulfikar Nasution

Umur : 53 Thun
Pekerjaann : Pensiunan Tentara
Alamat : Dusn XVI Desa Tanjung Jati Kecamatan Binjai Kabupaten
Langkat
MemerlukanPemasangan Gigi Tiruan Rahang Atas Full Dan Rahang Bawah
Demikian Surat Keterangan Ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

Sambirejo,05 Desember 2013
drg. MILYAN DEWI
NIP. 1975 1104 200604 2 002

PUSKESMAS SAMBIREJO
KECAMATAN BINJAI
Nomor ; 440-.......... /P-SR /SKBS /V/2015
N a m a : Sutrisno
Tempat/Tgl lahir : Mancang, 12 Agustus 1961
Al a m a t : Mancang
K e p e rl u a n : Untuk Melamar Security di Pertamina
Sehat



Berat badan : 80 Kg
Gol Darah : B Arlina Prihhesti, SKM
TD : 130/80 mmHg Nip. 19650820 198801 2 001
PUSKESMAS SAMBIREJO
KECAMATAN BINJAI
Nomor ; 440-.......... /P-SR /SKBS /V/2015
N a m a : Jumadi
Tempat/Tgl lahir : Mancang, 12 Desember 1958
Al a m a t : Mancang
K e p e rl u a n : Untuk Melamar Security di Pertamina
Sehat



Berat badan : 61 Kg
Gol Darah : O Arlina Prihhesti, SKM
TD : 120/80 mmHg Nip. 19650820 198801 2 001
PUSKESMAS SAMBIREJO
KECAMATAN BINJAI
Nomor ; 440-.......... /P-SR /SKBS /VI/2015
N a m a : Rahman Sandi
Tempat/Tgl lahir : Sendang Rejo, 17-09-1995
Al a m a t : Jl. Besar Dusun VI Sendang Rejo Kec. Binjai
K e p e rl u a n : Untuk Melamar Kerja
Sehat



Berat badan : 55 Kg
Gol Darah : “AB” Arlina Prihhesti, SKM
TD : 120/80 mmHg Nip. 19650820 198801 2 001
PUSKESMAS SAMBIREJO
KECAMATAN BINJAI
Nomor ; 440-.......... /P-SR /SKBS /VIII/2015
N a m a : Suriyanto
Tempat/Tgl lahir : Sambirejo, 7 Oktober 1989
Al a m a t : Sambirejo
K e p e rl u a n : Untuk Melengkapi Berkas Pembuatan SIM
Sehat

Sambirejo, 24 Agustus 2015


Berat badan : 61 Kg
Gol Darah : “O” Arlina Prihhesti, SKM
TD : 110/70 mmHg Nip. 19650820 198801 2 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440- /P-SR /SKD/III/2018
N a m a : SUJAMAN SPD
Tempat/ Tgl Lahir : P.Siantar, 04 Oktober 1966
Al a m a t : Dusun II Sendang Rejo,

Sehat

Sambirejo, Maret 2019


Berat Badan : 67 Kg
Gol. Darah : B dr. S U H A D I
TD : 110/80 mm Hg Ishihara’s Tests Nip. 19621128 199308 1 001

: Positf Normal (+/N

S. KET DOKTER Format Baru 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

S. KET DOKTER Format Baru 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 1025/ P-SR /SKD /II/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

N a m a : YENNI SRI HARRIANI

Tempat/ Tgl Lahir : Sawit Sebrang, 28 Juni 1981

Alamat : Jl. T. Amir Komplek Gumit Indah Kel. Kw. Begumit

Sambirejo, 04 Februari 2019

Tinggi Badan : 170 Cm

Ishihara’s Test : Positf / Normal

RAT KETERANGAN BERBADAN SEHATTERANGAN BERBADAN SEHAT

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Tempat/ Tgl Lahir : Kwala Begumit, 01 Januari 1983

Alamat : Jl. P. Kemerdekaan Dusun VI Desa Sendang Rejo

Sambirejo, 27 Oktober 2018

Tinggi Badan : 157 Cm

RAT KETERANGAN BERBADAN SEHATTERANGAN BERBADAN SEHAT

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

N a m a : LIDRA AGUSTINA ANJUNG

Tempat/ Tgl Lahir : Sambirejo, 29 Agustus 1998

Alamat : Jl. T.Amir Hamzah Dsn IV Desa Sambirejo

Sambirejo, 28 Mei 2018

Tinggi Badan : 156 Cm

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Tempat/ Tgl Lahir : Medan, 30 Agustus 2000

Alamat : Jl. PJKA Dusun VIII Dessa Sendang Rejo

Sambirejo, 19 September 2018

Tinggi Badan : 149 cm

RAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Tempat/ Tgl Lahir : Aceh Timur, 05 Agustus 1999

Al a m a t : Jl. Bumi Ayu Desa Sambirejo

PT. PRIMA COCO INDONUSA

Sambirejo, 10 Januari 2019

Tinggi Badan : 165 Cm

RAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Tempat/ Tgl Lahir : Sendang Rejo, 05 Maret 1972

Al a m a t : Jl. Bakti Dusin I Sendang Rejo,

Sambirejo, Maret 2019

Tinggi Badan : 167 Cm

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Tempat/ Tgl Lahir : Medan, 08 Agustus 1970

Al a m a t : Jl. Besar No 8 Dusun VII Desa Sendang Rejo

Sambirejo, 12 Juli 2018

Tinggi Badan : 158 Cm

RAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Tempat/ Tgl Lahir : , 21 Desember 1981

Al a m a t : Dusun I Desa Perdamaian

Kecamatan Binjai Kabupaten Langkat

K e p e rl u a n : Melengkapi Persyaratan Untuk Melamar Pekerjaan Ke PT. PRIMA

COCO INDO NUSA

Sambirejo, 02 Juli 2018

Tinggi Badan :154 Cm

RAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT