DATA PESERTA PROLANIS DIABETES MELLITUS (PPDM) BPJS KESEHATAN

PUSKEMAS / KLINIK……………………………………..TAHUN 2016

NO YG
DIPERIKSA TGL PASIEN
NO NAMA NO KARTU JENIS NAMA FASKES KODE FASKES ALAMAT FASKES NO HP FASKES BULAN MULAI
KELAMIN P / I / S
STATUS ALAMAT NO HP MULAI
PESERTA PRIMER PRIMER TERDAFTAR
KESEHATAN TERDAFTAR
NYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

NB. 1. HARD COPY DI PRINT PERBULAN, DAN SOFT COPY DILAPORKAN TANGGAL 25 SETIAP BULANNYA
2. JIKA ADA PENAMBAHAN PESERTA BARU MAKA DATA PESERTA DITAMBAHKAN/ DILANJUTKAN PD BARIS BAWAH

LANGKAH - LANGKAH MEMBENTUK KLUB PROLANIS DI FASKES TK I

1 MEMBENTUK KLUB PROLANIS DGN TERLEBIH DAHULU MENTUKAN TIM KLUB PROLANIS YAITU
:
A. MENENTUKAN NAMA KLUB : SK KLUB
B. MENENTUKAN PENANGGUNGJAWAB KLUB PROLANIS
C. MENENTUKAN KOORDINATOR KLUB PROLANIS
D. MENENTUKAN KETUA KLUB PROLANIS (HARUS DARI PESERTA PROLANIS)
E. MENENTUKAN SEKRETARIS KLUB PROLANIS (HARUS DARI PESERTA PROLANIS)

F. MEREKRUT PESERTA PROLANIS MINIMAL 25 ORANG DAN MAKSIMAL 50 ORANG PERKLUB

DENGAN MENGISI FORM REGISTRASI KESEDIAAN MENGIKUTI PROGRAM PROLANIS DAN DATA
PESERTA PROLANIS .JIKA PESERTA LBH DARI 50 ORANG MAKA FASKES TK I DAPAT MEMBENTUK
KLUB BARU.

2. MENYUSUN POA KEGIATAN PROLANIS

3. MELAKSANAKAN KEGIATAN PROLANIS

4. MEMPERTANGGUNGJAWABAN KEGIATAN PROLANIS SECARA RUTIN PALING LAMA TGL 25

SETIAP BULANNYA
 DATA PESERTA PROLANIS HIPERTENSI (PPHT) BPJS KESEHATAN
PUSKEMAS / KLINIK……………………………………..TAHUN 2016

NO YG
DIPERIKSA TGL PASIEN
DIAGNOSA NO STATUS NAMA NO KARTU JENIS P/I/S ALAMAT NO HP MULAI NAMA FASKES KODE FASKES
PESERTA KELAMIN PRIMER PRIMER
KESEHATA TERDAFTAR
N NYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
DILAPORKAN
21
SETIAP TGL 25 PER BULAN SECARA HARD COPY DAN
SOFT COPY
22 KE ALAMAT EMAIL :salamatfadilah@gmail.com
(JIKA ADA
23 PENAMBAHAN PESERTA PROLANIS). FASKES TK I WAJIB
MELAPORKAN
24 DATA INI UTK PERTAMA KALI DITAHUN 2016
BERSAMAAN
25
DGN FORM REGISTRASI KESEDIAAN MENGIKUTI
PROGRAM26PROLANIS. KLUB PROLANIS DPT DIBENTUK JIKA PESERTA YG
BERSEDIA MENGIKUTI KLUB PROLANIS MINIMAL 25 ORANG DAN
MAKSIMAL 50 ORANG
 (JIKA ADA PENAMBAHAN PESERTA PROLANIS). FASKES TK I WAJIB
MELAPORKAN DATA INI UTK PERTAMA KALI DITAHUN 2016
BERSAMAAN DGN FORM REGISTRASI KESEDIAAN MENGIKUTI
PROGRAM PROLANIS. KLUB PROLANIS DPT DIBENTUK JIKA PESERTA YG
BERSEDIA MENGIKUTI KLUB PROLANIS MINIMAL 25 ORANG DAN
27
MAKSIMAL 50 ORANG
28
29
30

NB. 1. HARD COPY DI PRINT PERBULAN, DAN SOFT COPY DILAPORKAN TANGGAL 25 SETIAP BULANNYA
2. JIKA ADA PENAMBAHAN PESERTA BARU MAKA DATA PESERTA DITAMBAHKAN/ DILANJUTKAN PD BARIS BAWAH
ALAMAT FASKES NO HP FASKES BULAN MULAI DIAGNOSA
TERDAFTAR

865000
 FORM REGISTRASI
KESEDIAAN MENGIKUTI PROGRAM PROLANIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ____________________________
Nomor Kartu BPJS Kesehatan : ____________________________
Alamat : ____________________________
No. Telepon/Hp : ____________________________
Menderita Penyakit Kronis : ____________________________
Yang diketahui sejak : ____________________________

Dengan ini bersedia untuk mendaftar sebagai anggota dan mengikuti kegiatan Klub Program
Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama :

Nama FKTP : ____________________________

Nama Klub Prolanis : ____________________________

Demikian penyataan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun.
Sambirejo, 2016
Yang membuat pernyataan,

(_______________________)

FORM REGISTRASI
KESEDIAAN MENGIKUTI PROGRAM PROLANIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ____________________________
Nomor Kartu BPJS Kesehatan : ____________________________
Alamat : ____________________________
No. Telepon/Hp : ____________________________
Menderita Penyakit Kronis : ____________________________
Yang diketahui sejak : ____________________________

Dengan ini bersedia untuk mendaftar sebagai anggota dan mengikuti kegiatan Klub Program
Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama :

Nama FKTP : ____________________________

Nama Klub Prolanis : ____________________________
Demikian penyataan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun.
manapun.

Sambirejo, 2016
Yang membuat pernyataan,

(_______________________)
cth POA

Nama Faskes : Puskesmas Sambirejo

Nama Penanggung Jawab Klub : Arlina Prihhesti, SKM
Nama Koordinator
Nama Ketua Klub : Arlina Prihhesti, SKM
Nama Sekretaris :
Jumlah Anggota : 25 Orang
Alamat Klub : Jln. T.Amir Hamzah No.154
Mulai Aktif Klub :
Program Klub : DIABETES MELITUS DAN HIPERTENSI

Januari
No. Kegiatan
I II III IV

1 Edukasi Risti

2 Senam Prolanis 1/2/2016 1/9/2016 1/16/2016 1/23/2016

Juli
No. Kegiatan
I II III IV
1 Edukasi Risti 7/2/2016
2 Senam Prolanis 7/2/2016 7/9/2016 7/16/2016 7/23/2016

* Isi dengan menggunakan tanggal pelaksanaan

No. Bulan Narasumber

1 Januari 2016
2 Februari 2016
3 Maret 2016
4 April 2016
5 Mei 2017 dr Suhadi
6 Juni 2017 dr Hendra Alfan
7 Juli 2017 dr Riando Tarigan
8 Agustus 2017 dr Etty Rusmaini
9 September 2017 dr Zizi Qarmaini Lubis
10 Oktober 2017 dr Mazdalifa
11 November 2017 dr Hasbi
12 Desember 2017 dr Zizi Qarmaini Lubis

NB:
* " ……………………………" DIISI NAMA CLUB
* Program Klub DIISI PROGRAM DM ATW HT PILIH SALAH SATU
* Narasumber dan materi dapat berubah sewaktu-waktu
 Plan Of Action (POA) Kegiatan P

No. HP : 0813 …….

No. HP : 0813 ……..
No. HP : 0812………
No. HP : 0822………

Februari Maret
V I II III IV I II

2/6/2016 3/5/2016

1/30/2016 2/6/2016 2/13/2016 2/20/2016 2/27/2016 3/5/2016 3/12/2016

Agustus September
V I II III IV I II
8/6/2016 9/3/2016
7/30/2016 8/6/2016 8/13/2016 8/20/2016 8/27/2016 9/3/2016 9/10/2016

Materi Eduk
er
Pengertian Jenis Diabetes Militus
Gejala dan Pencegahan Diabetes Militus
Komplikasi Penyakit Diabetes Militus
Diet Pada Penderita Diabetes Militus
Pengobatan Pada Pendertita Diabetes Militus
Hubungan Penyakit Diabetses Militus dengan Hipertensi
Hubungan Penyakit Diabetes Militus dengan Gangguan Ginjal
Hubungan Penyakit Diabetes Militus dengan Mata
Hubungan Diabetes Militus dengan Syaraf
Olahraga Pada Penyakit Diabetes Militus
Hubungan Diabetes Militus dengan Kehamilan
Perawatan Luka pada Penyakit Diabetes Militus
A) Kegiatan PROLANIS Klub "PRIMA MEDIKA"

38 7

Maret April
III IV I II III IV V

4/2/2016

3/19/2016 3/26/2016 4/2/2016 4/9/2016 4/16/2016 4/23/2016 4/30/2016

September Oktober
III IV I II III IV V
10/1/2016
9/17/2016 9/24/2016 10/1/2016 10/8/2016 10/15/2016 10/22/2016 10/29/2016

Materi Edukasi Klub Risti

Judul Materi
 Mei Juni
I II III IV I II III

5/7/2016 6/4/2016

5/7/2016 5/14/2016 5/21/2016 5/28/2016 6/4/2016 6/11/2016 6/18/2016

November Desember
I II III IV I II III
11/5/2016 12/3/2016
11/5/2016 11/12/2016 11/19/2016 11/26/2016 12/3/2016 12/10/2016 12/17/2016
 Medan, Januari 2016
Penanggungjawab Klub

( ……………………………………………………. )
 IV

6/25/2016

r
IV

12/24/2016
 KEGIATAN PROMOTIF DAN PREVENTIF BPJS KESEHATAN KCU MEDAN
TAHUN 2016

SYARAT PENGAJUAN KEGIATAN EDUKASI

1 KALI DALAM 1 BULAN CTH PERTANGGUNGJAWA
1 PROPOSAL KEGIATAN PERBULAN
2 LAPORAN KEGIATAN / NOTULEN SETIAP PESERTA PROLANIS B
3 FORMULIR PENGAJUAN KEGIATAN (FPK DARI APLIKASI P-CARE UTK KEGIATAN EDUKASI)

4 REKAPITULASI KEGIATAN EDUKASI

JUMLAH PESERTA PROLAN
KLUB
5 DAFTAR HADIR (NAMA PESERTA, NO KARTU DAN NO HP DIKETIK)
6 DAFTAR HONORARIUM DOKTER (RP. 350.000) DAN KWITANSI (DGN BAHASA KWITANSI SDH TERIMA DARI : BPJS KESEHATAN)

DAFTAR HONORARIUM PERAWAT (RP. 250.000) DAN KWITANSI JIKA DILAKUAKN PEMERIKSAAN KESEHATAN (DGN BAHASA
7 KWITANSI SDH TERIMA DARI : BPJS KESEHATAN)
8 REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN (soft copy dan hard copy)
9 KWITANSI PEMBELIAN SNACK DAN BON FACTUR DARI TOKO BERMATERAI DAN DISTEMPEL
10 KWITANSI PEMBELIAN STICK KGD DAN BON FACTUR DARI ALKES BERMATERAI DAN DISTEMPEL (nb. Tp tdk dibayarkan)
11 FOTO COPY MATERI YANG DISAMPAIKAN
12 DOKUMENTASI (FOTO KEGIATAN) MINIMAL 10 FOTO HARD COPY DAN SOFT COPY 6 FOTO

SYARAT PENGAJUAN KEGIATAN SENAM

4 KALI DALAM 1 BULAN

1 PROPOSAL KEGIATAN PERBULAN

2 LAPORAN KEGIATAN / NOTULEN
3 FORMULIR PENGAJUAN KEGIATAN (FPK DARI APLIKASI P-CARE UTK KEGIATAN SENAM)
4 REKAPITULASI KEGIATAN SENAM
5 DAFTAR HADIR (NAMA PESERTA, NO KARTU DAN NO HP DIKETIK)
DAFTAR HONORARIUM INSTRUKTUR SENAM DAN KWITANSI TTD (DGN BAHASA KWITANSI SUDAH TERIMA DARI BPJS
6 KESEHATAN)
7 KWITANSI PEMBELIAN SNACK DAN BON FAKTUR DARI TOKO BERMATERAI DAN DISTEMPEL
8 DOKUMENTASI (FOTO KEGIATAN) MINIMAL 10 FOTO HARD COPY DAN SOFT COPY 6 FOTO
FOTO /DOKUMENTASI KEG
DILAPORKAN SECARA
 FOTO /DOKUMENTASI KEG
DILAPORKAN SECARA
NB: 1.LAPORAN DIJILID PERKEGIATAN DAN DIBUAT RANGKAP 2 sala
2.BERKAS DISUSUN BERDASARKAN URUTAN SYARAT - SYARAT KEGIATN
3.KEGIATAN DIPERTANGGUNGJAWABKAN KE BPJS KESEHATAN PALING LAMA TANGGAL 25 SETIAP BULANNYA
4. FORMULIR PENGAJUAN KLAIM DARI APLIKASI P-CARE DIBUAT SCR TERPISAH ANTARA SENAM DAN EDUKASI
JIKA KEGIATAN EDUKASI DAN SENAM DIBUAT SCR BERSAMAAN MAKA FPK TTP TERPISAH ANTARA SENAM DAN EDUKASI

FOTO /DOKUMENTASI KEGIATAN DAN REKAP PEMANTAUAN STATUS KESEHATAN

DILAPORKAN SECARA HARD COPY DAN SOFT COPY KE ALAMAT EMAIL :
salamatfadilah@gmail.com
UNGJAWABAN UTK KEGIATAN PER BULAN MARET 2016

ROLANIS BARU WAJIB MENGISI FORM REGISTRASI

A PROLANIS PERKEGIATAN MINIMAL 25 ORANG DAN MAKSIMAL 50 ORANG PER

MENTASI KEGIATAN DAN REKAP PEMANTAUAN STATUS KESEHATAN

KAN SECARA HARD COPY DAN SOFT COPY KE ALAMAT EMAIL :
MENTASI KEGIATAN DAN REKAP PEMANTAUAN STATUS KESEHATAN
KAN SECARA HARD COPY DAN SOFT COPY KE ALAMAT EMAIL :
salamatfadilah@gmail.com
 PROPOSAL KEGIATAN

EDUKASI PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS DIABABETES MELLITUS/ HIPERTENSI (PPDM/PPHT)

A. LATAR BELAKANG

Dalam rangka peningkatkan mutu layanan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan Cabang Utama Medan di
fasilitas kesehatan tingkat pertama, maka kami mengadakan Kegiatan Edukasi Program Pengelolaan Penyakit
Kronis Diabetes Mellitus / Hipertensi (PPDM dan PPHT).

B. TUJUAN

Kegiatan Edukasi Program Pengelolaan Penyakit Kronis Diabetes Mellitus / Hipertensi (PPDM dan PPHT)

1. Meningkatkan pengetahuan terkait kesehatan dan status kesehtaan peserta BPJS Kesehatan dilingkungan
Faskes TK I khususnya Puskesmas Sambirejo

2. Memberikan motivasi dan semangat hidup bagi para peserta Prolanis BPJS Kesehatan melalui edukasi
yang diberikan

3. Menciptakan kebersamaan dan terjalinnya komunikasi yang baik antara peserta yang menderita penyakit
kronis dengan Faskes TK I

4. Meningkatkan kepatuhan dalam pelaksanaan pengukuran kualitas layanan yang diberikan oleh FKTP
sesuai dengan indicator komitmen layanan.

C. MATERI PERTEMUAN
1. Pengertian Diabetes Militus Dan Hypertensi (JUDUL MATERI YANG DIBAWAKAN)

D. WAKTU PELAKSANAAN
Hari/ tanggal : Jumat/ 12 Februari 2017
Pukul : 09.00 sd SELESAI
Tempat : Puskesmas Sambirejo
Jln.T.Amir Hamzah No 154 Kec. Binjai Kab. Langkat

E. PESERTA PERTEMUAN
1. Pimpinan Faskes 1 Orang
2.Penanggung jawab Klub 1 Orang 1 Orang
3.Koordinator Klub 1 Orang
4.Peserta Klub 20 Orang
Total 23 Orang

F. SUMBER ANGGARAN DAN KEBUTUHAN ANGGARAN

Kegiatan Edukasi Program Pengelolaan Penyakit Kronis Diabetes Mellitus / Hipertensi (PPDM dan PPHT).
1. Honor Dokter Rp. 350,000
2. Honor Perawat Dan Stick Gula Darah Rp. 250,000
Maksima 8.000/
3. Konsumsi Rp. kotak

TOTAL Rp.
Total Anggaran = Rp ……………………………………, (………………………………………..)- dengan rincian sebagaimana
terlampir.

G. PENUTUP
Demikian proposal ini disusun, untuk dapat dapat disetujui.

Menyetujui, Medan,…………………………………….2016
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Klub

Arlina Prihhesti,SKM Lingga Bako

Nip. 19650820 198801 2 001
CTH PROPOSAL DPT DIGUNAKAN UTK KEGIATAN SENAM DAN EDUKASI
AN EDUKASI
 LAPORAN
SENAM PROGRAM PENGELOLAAN KEGIATAN
PENYAKIT SENAM MELLITUS/ HIPERTENSI
KRONIS DIABABETES
(PPDM/PPHT)

Dalam rangka peningkatkan mutu layanan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan Cabang
Utama Medan di fasilitas kesehatan tingkat pertama, maka dirasa perlu mengadakan Kegiatan
Edukasi Program Pengelolaan Penyakit Kronis Diabetes Mellitus / Hipertensi (PPDM dan PPHT).
RESUME KEGIATAN
Hari/ Tanggal Kegiatan :
Tempat : Puskesmas Sambirejo
Jln T.Amir Hamzah No 154 Kec. Binjai Kab. Langkat
Jam Kegiatan :
Nama Instruktur : CTH PROPOSAL DPT DIGUNAKAN UTK KEGIATAN SENAM
Judul Senam :
Jumlah Peserta yang Hadir :

Demikian disampaikan, terimakasih.

Menyetujui, Sambirejo, 12 Mei 2017

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Klub

Arlina Prihhesti,SKM Alemta Br Tarigan

Nip. 19650820 198801 2 001 Nip.
AN UTK KEGIATAN SENAM DAN EDUKASI
 LAPORAN KEGIATAN EDUKASI
EDUKASI PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS DIABABETES MELLITUS/ HIPERTENSI
(PPDM/PPHT)

Dalam rangka peningkatkan mutu layanan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan Puskesmas
Sambirejo di fasilitas kesehatan tingkat pertama, maka dirasa perlu mengadakan Kegiatan Edukasi
Program Pengelolaan Penyakit Kronis Diabetes Mellitus / Hipertensi (PPDM dan PPHT).

RESUME KEGIATAN
Hari/ Tanggal Kegiatan :
Tempat : Puskesmas Sambirejo
Jln T.Amir Hamzah No 154 Kec. Binjai Kab. Langkat
Jam Kegiatan :
Narasumber : CTH PROPOSAL DPT DIGUNAKAN UTK KEGIATAN SE
Judul Materi :
Jumlah Peserta yang Hadir :

Tanya Jawab
1. Petanyaan
Jawab :

2. Petanyaan
Jawab :

3. Petanyaan
Jawab :

4. Petanyaan
Jawab :

Demikian disampaikan, terimakasih.

Menyetujui, Sambirejo, 5 Mei 2017

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Klub

Arlina Prihhesti,SKM Supriadi, Skep,Ners

DIGUNAKAN UTK KEGIATAN SENAM DAN EDUKASI

NB. 1. JIKA KEGIATAN SENAM TDK PAKAI TANYA JAWAB HANYA RESUME KEGIATAN
2. CTH PROPOSAL DPT DIGUNAKAN UTK KEGIATAN SENAM DAN EDUKASI
REKAPITULASI KEGITAN SENAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS (PPDM /PPHT )
BPJS KESEHATAN KCU MEDAN TAHUN 2016
SAMBIREJO, 2017

SENAM PROLANIS RINC

NO NAMA JUMLAH ANGGOTA KLUB
TANGGAL TEMPAT NO HP HONOR
NAMA KLUB JUDUL SENAM INSTRUKTUR
PELAKSANAAN PELAKSANAAN INSTRUKTUR TERDAFTAR HADIR SENAM INSTRUKTUR
SENAM

TOTAL

NB. REKAPITULASI KEGITAN PER BULAN

Menyetujui, Sambirejo, 5 Mei 2017

Pimpinan Faskes Tk I Penanggung Jawab Klub

TTD DAN STEMPEL TTD

RINCIAN BIAYA

KONSUMSI TOTAL
REKAPITULASI KEGITAN EDUKASI PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS DIABETES MELLITUS / HIPERTENSI (PPDM
/PPHT )
BPJS KESEHATAN KCU MEDAN TAHUN 2016
SAMBIREJO, 2017

PPDM TIPE 2 PPHT

NO JUMLAH ANGGOTA KLUB TEMPAT MATERI

TANGGAL TEMPAT MATERI TANGGAL
NAMA KLUB NARASUMBER NAMA KLUB PELAKSANA PERTEMUA NARASUM
PELAKSANAAN PELAKSANAAN PERTEMUAN HADIR PELAKSANAAN BER
TERDAFTAR AN N
PERTEMUAN

TOTAL

Menyetujui, Sambirejo, 5 Mei 20

Pimpinan Faskes Tk I Penanggung Jawab

TTD DAN STEMPEL TTD

NB. REKAPITULASI KEGITAN PER BULAN

 RINCIAN BIAYA

JUMLAH ANGGOTA KLUB

HONOR
HONOR DR PERAWAT KONSUMSI TOTAL
HADIR
TERDAFTAR PERTEMUAN

jo, 5 Mei 2017

ung Jawab Klub
3
CTH DAFTAR HADIR

DAFTAR HADIR EDUKASI PERTEMUAN PENGELOLAAN PENYAKIT PRONIS DIABETES

MELLITUS (PPDM)/ HIPERTENSI (PPHT)

Sambirejo, 2017

HASIL PEMERIKSAAN
NO KARTU
NO NAMA NO HP TEKANAN DARAH TTD
PESERTA
KGD
SISTOL DIASTOL

1 Rujiatik 0000249071804 1
2 Sumiati 0000247785939 2
3 Nafsiah 0000249523457 3
4 Nurlela 0000249045478 4
5 Sumini 0000249470987082274984056 5
6 Sri Wahyuni 0000248781437085362034613 6
7 Rahmawati 0000249247438082163215613 7
8 Rohana 0000249060249 8
9 Saniah 0000249132429 9
10 Salamiah 0000248480739082163215613 10
11 Nasib 0002044956824085358816822 11
12 Jumiati 0000249134679085262241720 12
13 Sahara 0001892283625 13
14 Nurhayati 0000248490786 14
15 Wagiyun 0002085339115 15
16 Asni 0001847232786 16
17 Ahmad 0000248364955 17
18 Marwadi Saifudin 0000007392576 18
19 Jumini 0000248996237 19
20 Tati Sagala 0000007181763085297459077 20
21 Satiyah 0000248275135 21
22 Lingga Bako 0000007181752085297459077 22
23 Jamiatun 0000984094064 23
24 Ponisan 0002056541365 24
25 Bastiah 0002044784711085763334563 25
26 Abidin 0000007279143081396381643 26

NB . HANYA ABSEN PESERTA PROLANIS

Sambirejo, 05 Mei 2017

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Klub
 Arlina Prihhesti,SKM Supriadi, Skep,Ners
Nip. Nip.

CTH ABSEN DPT DIGUNAKAN UTK KEGIATAN SENAM DAN EDUKASI

 DAFTAR PESERTA YG TDK HADIR DALAM EDUKASI PERTEMUAN
PENGELOLAAN PENYAKIT PRONIS DIABETES MELLITUS (PPDM)/
HIPERTENSI (PPHT) TETAPI DILAKUKAN PEMANTAUAN STATUS
KESEHATAN

MEDAN, 2016

HASIL PEMERIKSAAN
NO KARTU
NO NAMA NO HP TEKANAN DARAH TTD
PESERTA
KGD
SISTOL DIASTOL

1 Rujiatik 0000249071804 1
2 Sumiati 0000247785939
3 Nafsiah 0000249523457 3
4 Nurlela 0000249045478
5 Sumini 0000249470987 082274984056 5
6 Sri Wahyuni 0000248781437 085362034613
7 Rahmawati 0000249247438 082163215613 7
8 Rohana 0000249060249
9 Saniah 0000249132429 9
10 Salamiah 0000248480739 082163215613
11 Nasib 0002044956824 085358816822 11
12 Jumiati 0000249134679 085262241720
13 Sahara 0001892283625 13
14 Nurhayati 0000248490786
15 Wagiyun 0002085339115 15
16 Asni 0001847232786
17 Ahmad 0000248364955 17
18 Marwadi Saifudin 0000007392576
19 Jumini 0000248996237 19
20 Tati Sagala 0000007181763 085297459077
21 Satiyah 0000248275135 21
22 Lingga Bako 0000007181752 085297459077
23 Jamiatun 0000984094064 23
24 Ponisan 0002056541365
25 Bastiah 0002044784711 085763334563 25
26 Abidin 0000007279143 081396381643

NB . HANYA ABSEN PESERTA PROLANIS

Menyetujui,
Kepala Puskesmas
 Arlina Prihhesti,SKM
Nip.
TTD

10

12

14

16

18

20

22

24

26
 DAFTAR PENERIMAAN HONORARIUM PEMBICARA
EDUKASI PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS DIPUSKESMAS SAMBIREJO
SAMBIREJO, 05 MEI 2017

JUMLAH YG
NO NAMA JABATAN BIAYA PPH 3% DITERIMA

Sambirejo,

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Klub

Arlina Prihhesti, Arlina Prihhesti,

SKM SKM
Mengetahui
Kepala BPJS Kesehatan KCU Medan

dr. Mariamah M.Kes

 DAFTAR PENERIMAAN HONORARIUM PERAWAT
KEGIATAN EDUKASI PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS DIPUSKESMAS.....................
MEDAN, 2016

JUMLAH YG
NO NAMA JABATAN BIAYA PPH 3% DITERIMA

Medan,…………………………………….2016
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Klub

TTD DAN STEMPEL TTD

Mengetahui
Kepala BPJS Kesehatan KCU Medan

dr. Mariamah M.Kes

 DAFTAR PENERIMAAN HONORARIUM INSTRUKTUR SENAM
KEGIATAN SENAM PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS DIPUSKESMAS.....................
MEDAN, 2016

JUMLAH YG
NO NAMA JABATAN BIAYA PPH 3% DITERIMA

Medan,…………………………………….2016
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Klub

TTD DAN STEMPEL TTD

Mengetahui
Kepala BPJS Kesehatan KCU Medan

dr. Mariamah M.Kes

AS SAMBIREJO

TANDA TANGAN

2017
gung Jawab Klub
 AT
PUSKESMAS.....................

TANDA TANGAN

…………………………………….2016
gung Jawab Klub
 SENAM
USKESMAS.....................

TANDA TANGAN

…………………………………….2016
gung Jawab Klub
MONITORING DATA PESERTA PROLANIS DIABETES MELLITUS (PPDM) BPJS KESEHATAN
PUSKEMAS SAMBIREJO TAHUN 2017

NO YG
DIPERIKSA NAMA JENIS
NO STATUS NO KARTU P/I/S ALAMAT NO HP
PESERTA KELAMIN
KESEHATAN
NYA

1 1 B

3 M

4 K

5 2 L

6 R

7 3 T

8 Y

9 U

10 4 I

11 5 O

12 6 P

13 W

14 7 E

15 R

16 T

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

NB. 1. HARD COPY DI PRINT PERBULAN, DAN SOFT COPY DILAPORKAN TANGGAL 28 SETIAP BULANNYA
2. APABILA PESERTA TDK HADIR PD EDUKASI TP TTP DIPERIKSA SETATUS KESEHATAN NYA MAKA BERI TANDA WAR
3. JIKA ADA PENAMBAHAN PESERTA BARU MAKA DATA PESERTA DITAMBAHKAN/ DILANJUTKAN PD BARIS BAWAH
 DILAPORKAN SETIAP TGL 25 PER BULAN SECARA HARD COPY DAN SOFT COPY KE
ALAMAT EMAIL : salamatfadilah@gmail.com

TGL PASIEN NAMA FASKES KODE FASKES ALAMAT NO HP FASKES BULAN MULAI
MULAI DIAGNOSA
PRIMER PRIMER FASKES TERDAFTAR
TERDAFTAR

865000

28 SETIAP BULANNYA
AN NYA MAKA BERI TANDA WARNA KUNIG (BLOCK)
DILANJUTKAN PD BARIS BAWAH
 BULAN JANUARI 2016

TEK. DARAH
IMT CHOL
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL CHOL HDL TRIGLISERI
(Kg/m2) TOTAL DA
SISTOLE
 Menyetujui,
Kepala Puskesmas

TTD DAN STEMPEL

 BULAN FEBRUARI 2016

TEK. DARAH
IMT CHOL CHOL TRIGLISER
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
(Kg/m2) TOTAL HDL IDA
DIASTOLE
Medan,…………………………………….2016
Penanggung Jawab Klub

TTD
 BULAN MARET 2016

TEK. DARAH
IMT CHOL CHOL
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
(Kg/m2) TOTAL HDL
SISTOLE DIASTOLE
 BULAN APRIL 2016

TEK. DARAH
TRIGLISER IMT CHOL
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
IDA (Kg/m2) TOTAL
SISTOLE DIASTOLE
2016 BULAN MEI 2016

TEK. DARAH
CHOL TRIGLISER IMT CHOL
GDP GDPP GDS HBA1C
HDL IDA (Kg/m2) TOTAL
SISTOLE DIASTOLE
ULAN MEI 2016 BULAN JUNI 2016

TEK. DARAH
CHOL TRIGLISER IMT
CHOL LDL GDP GDPP GDS HBA1C
HDL IDA (Kg/m2)
SISTOLE DIASTOLE
BULAN JUNI 2016 BULAN JULI 2

TEK. DARAH
CHOL CHOL TRIGLISER IMT
CHOL LDL GDP GDPP GDS
TOTAL HDL IDA (Kg/m2)
SISTOLE DIASTOLE
 BULAN JULI 2016 BUL

TEK. DARAH
CHOL CHOL TRIGLISER IMT
HBA1C CHOL LDL GDP GDPP
TOTAL HDL IDA (Kg/m2)
SISTOLE DIASTOLE
 BULAN AGUST 2016

TEK. DARAH
CHOL CHOL TRIGLISER IMT
GDS HBA1C CHOL LDL GDP
TOTAL HDL IDA (Kg/m2)
SISTOLE DIASTOLE
 BULAN SEPT 2016

TEK. DARAH
CHOL CHOL TRIGLISER IMT
GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
TOTAL HDL IDA (Kg/m2)
SISTOLE DIASTOLE
 BULAN OKTO 2016

TEK. DARAH
CHOL CHOL TRIGLISER
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
TOTAL HDL IDA
SISTOLE DIASTOLE
 BULAN NOPEMBER 2016

TEK. DARAH
IMT CHOL CHOL TRIGLISER
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
(Kg/m2) TOTAL HDL IDA
SISTOLE
 BULAN DESEMBER 2016

TEK. DARAH
IMT CHOL CHOL TRIGLISER
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
(Kg/m2) TOTAL HDL IDA
DIASTOLE
 TEK. DARAH

SISTOLE DIASTOLE
MONITORING DATA PESERTA PROLANISHIPER TENSI ( PPHT ) BPJS KESEHATAN
PUSKEMAS TELADA TAHUN 2016

NO YG P/I/S
DIPERIKSA JENIS (PESERTA/
NO STATUS NAMA PESERTA NO KARTU ALAMAT
KELAMIN ISTRI/
KESEHATAN ANAK)
NYA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
 25

26

27

28

29

30

NB. 1. HARD COPY DI PRINT PERBULAN, DAN SOFT COPY DILAPORKAN TANGGAL 28 SETIAP BULANNYA
2. APABILA PESERTA TDK HADIR PD EDUKASI TP TTP DIPERIKSA SETATUS KESEHATAN NYA MAKA BERI TANDA W
3. JIKA ADA PENAMBAHAN PESERTA BARU MAKA DATA PESERTA DITAMBAHKAN/DILANJUTKAN PD BARIS BAW
 DILAPORKAN SETIAP TGL 25 PER BULAN SECARA HARD COPY DAN SO
COPY KE ALAMAT EMAIL : salamatfadilah@gmail.com

TGL PASIEN KODE

NAMA FASKES ALAMAT NO HP BULAN MULAI
NO HP MULAI FASKES
PRIMER FASKES FASKES TERDAFTAR
TERDAFTAR PRIMER
GAL 28 SETIAP BULANNYA
HATAN NYA MAKA BERI TANDA WARNA KUNIG (BLOCK)
AN/DILANJUTKAN PD BARIS BAWAH
ECARA HARD COPY DAN SOFT
tfadilah@gmail.com

BULAN JANUARI 2016

DIAGNOSA
IMT (Kg/m2) GDP GDPP GDS HBA1C CHOL TOTAL CHOL LDL
 Menyetujui,
Kepala Puskesmas

TTD DAN STEMPEL

 BULAN FEBRUARI 2016

TEK. DARAH
CHOL TRIGLISER IMT CHOL
GDP GDPP GDS HBA1C
HDL IDA (Kg/m2) TOTAL
SISTOLE DIASTOLE
Medan,…………………………………….2016
Penanggung Jawab Klub

TTD
N FEBRUARI 2016 BULAN MARET 2016

TEK. DARAH
CHOL TRIGLISER IMT
CHOL LDL GDP GDPP GDS HBA1C
HDL IDA (Kg/m2)
SISTOLE DIASTOLE
BULAN MARET 2016 BULAN AP

TEK. DARAH
CHOL CHOL TRIGLISER IMT
CHOL LDL GDP GDPP GDS
TOTAL HDL IDA (Kg/m2)
SISTOLE DIASTOLE
 BULAN APRIL 2016

TEK. DARAH
CHOL CHOL TRIGLISER IMT
HBA1C CHOL LDL GDP GDPP
TOTAL HDL IDA (Kg/m2)
SISTOLE DIASTOLE
 BULAN MEI 2016

TEK. DARAH
CHOL CHOL TRIGLISER IMT
GDS HBA1C CHOL LDL GDP
TOTAL HDL IDA (Kg/m2)
SISTOLE DIASTOLE
 BULAN JUNI 2016

TEK. DARAH
CHOL CHOL TRIGLISER IMT
GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
TOTAL HDL IDA (Kg/m2)
SISTOLE DIASTOLE
 BULAN JULI 2016

TEK. DARAH
CHOL CHOL TRIGLISER
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
TOTAL HDL IDA
SISTOLE DIASTOLE
 BULAN AGUST 2016

TEK. DARAH
IMT CHOL CHOL TRIGLISER
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
(Kg/m2) TOTAL HDL IDA
SISTOLE
 BULAN SEPT 2016

TEK. DARAH
IMT CHOL CHOL TRIGLISER
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
(Kg/m2) TOTAL HDL IDA
DIASTOLE
 BULAN OKTO 2016

TEK. DARAH
IMT CHOL CHOL
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
(Kg/m2) TOTAL HDL
SISTOLE DIASTOLE
 BULAN NOPEMBER 2016

TEK. DARAH
TRIGLISER IMT CHOL
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
IDA (Kg/m2) TOTAL
SISTOLE DIASTOLE
ER 2016 BULAN DESEMBER 2016

TEK. DARAH
CHOL TRIGLISER IMT CHOL
GDP GDPP GDS HBA1C
HDL IDA (Kg/m2) TOTAL
SISTOLE DIASTOLE
N DESEMBER 2016

TEK. DARAH
CHOL TRIGLISER
CHOL LDL HDL IDA
SISTOLE DIASTOLE
 SURAT PERNYATAAN DAN PEMBERITAHUAN NOMOR REKENING
KEGIATAN PROMPREV (EDUKASI DAN SENAM PROLANIS)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
Faskes :
Alamat :
No. Hp :
Alamat Email :

Dengan ini menyatakan bahwa Dana Kegiatan Promprev (Edukasi dan Senam
Prolanis Peserta BPJS Kesehatan) yang dibayarkan oleh Pihak BPJS Kesehatan
dapat ditransfer ke:
Nama :
Bank :
Nomor Rekening :
Turut saya lampirkan foto copy buku Rekening.

Demikian pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya, atas perhatiannya

kami ucapkan terimakasih.

Medan, 2016
Hormat saya,

6000

(………………………………………….)

NB. Berkas Lampiran

1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy Buku Rek (jika bisa sebaiknya Rek Mandiri, jika tdk menggunakan bank Mandiri akan dilakukan
pemotongan biaya Admin oleh Pihak Bank sekitar Rp.10.000)
NB: DATA PIMPINAN FASKES

DATA PENERIMA PEMBAYARAN

TTD PIMPINAN FASKES DAN STEMPEL

MONITORING DATA HOME VISIT PESERTA PROLANIS DIABETES MELITUS (PPDM) DAN PESERTA PROLANIS HIPER TENSI ( PPH
PUSKEMAS SAMBIREJO TAHUN 2017

Realisasi

Nama Faskes
No Nama Klub Nama Peserta Tanggal Jenis Penyakit
Pengelola
Kunjungan
PPDM

1 2 3 4 5 6
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Menyetujui,
Kepala Puskesmas

TTD DAN STEMPEL

SERTA PROLANIS HIPER TENSI ( PPHT ) BPJS KESEHATAN

ealisasi Alasan Kunjungan (Diisi dengan tanda √) Hasil Kunjungan (Diisi

dengan "Kondisi Baik -
Angka GDPP Tdk datang Rutin Minum Obat"
Jenis Penyakit Pasien adlh
Pasca Opname buruk selama 6 selama 6 bln atau "Kondisi Baik -
peserta baru Tidak Rutin Minum
bln berturut-turut
PPHT Obat")

7 8 9 10 11 12
enyetujui, Medan,…………………………………….2016
a Puskesmas Penanggung Jawab Klub

AN STEMPEL TTD
 BULAN JANUARI 2016
TEK. DARAH
IMT CHOL CHOL TRIGLISER
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
(Kg/m2) TOTAL HDL IDA SISTOLE

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
…….2016
 BULAN FEBRUARI 2016
TEK. DARAH
IMT CHOL CHOL TRIGLISER
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
DIASTOLE (Kg/m 2)
TOTAL HDL IDA

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
 BULAN MARET 2016
TEK. DARAH
IMT CHOL CHOL
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
SISTOLE DIASTOLE (Kg/m 2)
TOTAL HDL

33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
 BULAN APRIL 2016
TEK. DARAH
TRIGLISER IMT CHOL
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
IDA SISTOLE DIASTOLE (Kg/m 2)
TOTAL

43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
2016 BULAN MEI 2016
TEK. DARAH
CHOL TRIGLISER IMT CHOL
GDP GDPP GDS HBA1C
HDL IDA SISTOLE DIASTOLE (Kg/m 2)
TOTAL

53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
ULAN MEI 2016 BULAN JUNI 2016
TEK. DARAH
CHOL TRIGLISER IMT
CHOL LDL GDP GDPP GDS HBA1C
HDL IDA SISTOLE DIASTOLE (Kg/m 2)

63 64 65 66 67 68 69 70 71 72
BULAN JUNI 2016 BULAN JU
TEK. DARAH
CHOL CHOL TRIGLISER IMT
CHOL LDL GDP GDPP GDS
TOTAL HDL IDA SISTOLE DIASTOLE (Kg/m 2)

73 74 75 76 77 78 79 80 81 82
 BULAN JULI 2016
TEK. DARAH
CHOL CHOL TRIGLISER IMT
HBA1C CHOL LDL GDP GDPP
TOTAL HDL IDA SISTOLE DIASTOLE (Kg/m 2)

83 84 85 86 87 88 89 90 91 92
 BULAN AGUST 2016
TEK. DARAH
CHOL CHOL TRIGLISER IMT
GDS HBA1C CHOL LDL GDP
TOTAL HDL IDA SISTOLE DIASTOLE (Kg/m 2)

93 94 95 96 97 98 99 100 101 102

 BULAN SEPT 2016
TEK. DARAH
CHOL CHOL TRIGLISER IMT
GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
TOTAL HDL IDA SISTOLE DIASTOLE (Kg/m 2)

103 104 105 106 107 108 109 110 111 112
 BULAN OKTO 2016
TEK. DARAH
CHOL CHOL TRIGLISER
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
TOTAL HDL IDA SISTOLE DIASTOLE

113 114 115 116 117 118 119 120 121 122
 BULAN NOPEMBER 2016
TEK. DARAH
IMT CHOL CHOL TRIGLISER
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
(Kg/m2) TOTAL HDL IDA SISTOLE

123 124 125 126 127 128 129 130 131 132
 BULAN DESEMBER 2016
TEK. DARAH
IMT CHOL CHOL TRIGLISER
GDP GDPP GDS HBA1C CHOL LDL
DIASTOLE (Kg/m 2)
TOTAL HDL IDA

133 134 135 136 137 138 139 140 141 142
 TEK. DARAH

SISTOLE DIASTOLE

143 144