SKD Kpps

PEMERINTAH DAERAH KAB.
LANGKAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMBIREJO
Jln. T.Amir Hamzah No 154 Sambirejo Kec. Binjai
Email : pusk.sambirejo.langkat@gmail.com, FB : Puskesmas Sambirejo
RAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT
SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440- /P-SR /SKD/III/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
N a m a : SYAHRIAL GINTING
Tempat/ Tgl Lahir : Lau Kulpa, 12 Februari 1981
Al a m a t : Jl. Pacul Dusun III

Kec. Binjai Kab. Langkat
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk KPPS
Berdasarkan pemeriksaan kami pada saat ini yang bersangkutan dalam keadaan
Sehat
Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di

pergunakan seperlunya .
Sambirejo, Maret 2019

Dokter UPT Puskesmas Sambirejo
Telah diperiksa juga : Kec. Binjai Kab. Langkat
Tinggi Badan : 166 Cm

Berat Badan : 60 Kg
Gol. Darah : B dr. HENDRA ALFAN
TD : 120/80 mm Hg Ishihara’s Tests : Nip. 1967061 200012 1 001
Ishihara’s Test : Tidak buta warna
PEMERINTAH DAERAH KAB. LANGKAT
DINAS KESEHATAN

N a m a : NOVA MINALDI
Tempat/ Tgl Lahir : Sendang Rejo, 20 Nopember 1994

Sehat



Berat Badan : 56 Kg
DINAS KESEHATAN

N a m a : ERLIANDO KAPISA
Tempat/ Tgl Lahir : Sendang Rejo, 29 Desember 1986

Sehat



Berat Badan : 60 Kg
TD : 120/80 mm Hg Ishihara’s Tests Nip. 1967061 200012 1 001
DINAS KESEHATAN

N a m a : EDI ARSITO
Tempat/ Tgl Lahir : Sendang Rejo, 23 Juli 1997

Sehat



Berat Badan : 60 Kg
Gol. Darah : A dr. HENDRA ALFAN
DINAS KESEHATAN

N a m a : FIKI ROBI HANDOKO HRP
Tempat/ Tgl Lahir : Sendang Rejo, 13 Februari 1996

Sehat



Berat Badan : 65 Kg
Gol. Darah : O dr. HENDRA ALFAN
DINAS KESEHATAN

N a m a : HARIONO SAPUTRA
Tempat/ Tgl Lahir : Sendang Rejo, 17 April 1998

Sehat



Berat Badan : 55 Kg
DINAS KESEHATAN

N a m a : NURHAYATI
Tempat/ Tgl Lahir : C. Turi, 09 Mei 1994

Sehat



Berat Badan : 54 Kg
DINAS KESEHATAN

N a m a : SURIANTO MULIOTO
Tempat/ Tgl Lahir : Sendang Rejo, 08 Maret 1975

Sehat



Berat Badan : 70 Kg
DINAS KESEHATAN

N a m a : SUPARMAN

Sehat



Berat Badan : 61 Kg
DINAS KESEHATAN

N a m a : MASRIANDSI
Tempat/ Tgl Lahir : Sendang Rejo, 24 Mei 1987

Sehat



Berat Badan : 58 Kg
DINAS KESEHATAN

N a m a : SERLYONES KAFISA

Sehat



Berat Badan : 64 Kg
DINAS KESEHATAN

N a m a : SRI WIDYA ASTUTI
Tempat/ Tgl Lahir : C. Turi, 13 Februari 1996

Sehat



Berat Badan : 65 Kg
Gol. Darah : AB dr. HENDRA ALFAN
TD : 120/80 mm Hg Ishihara’s Tests :Nip. 1967061 200012 1 001
DINAS KESEHATAN

N a m a : WISMOYO WATI
Tempat/ Tgl Lahir : Sendang Rejo, 05 Agustus 1977

Sehat



Berat Badan : 48 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : SRI WAHYUNI
Tempat/ Tgl Lahir : C.Turi, 11 April 1982

Sehat



Berat Badan : 52 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : NGADIRAN
Al a m a t : Jl. Mulia Dusun IV

Sehat



Berat Badan : 70 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : SURYANA

Sehat



Berat Badan : 52 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : NURMAYANI
Tempat/ Tgl Lahir : Sendang Rejo, 16 September 1997

Sehat



Berat Badan : 48 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : WAGIMAN

Sehat



Berat Badan : 61 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : SUDARTO

Sehat



Berat Badan : 58 Kg
DINAS KESEHATAN

N a m a : LEO SYAHPUTRA
Al a m a t : Sendang Rejo Dusun VII

Sehat



Berat Badan : 64 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : SYAMSIR
Tempat/ Tgl Lahir : Medan, 09 Juni 1962

Sehat



Berat Badan : 65 Kg
DINAS KESEHATAN

N a m a : SUKARMAN
Tempat/ Tgl Lahir : Alur Serit, 08 Nopember 1974

Sehat



Berat Badan : 68 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : PARMAT

Sehat



Berat Badan : 70 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : MHD JUANDA PUTRA
Tempat/ Tgl Lahir : Riau, 01 Februari 1988

Sehat



Berat Badan : 79 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : AYU LESTARI
Al a m a t : Jl. Kereta Api Dusun IV

Sehat



Berat Badan : 52 Kg
DINAS KESEHATAN

N a m a : HARIYONO

Sehat



Berat Badan : 50Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : SUSANTO
Tempat/ Tgl Lahir : Jawa Tengah, 12 Desember 1954

Sehat



Berat Badan : 50 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : SAGIRAN
Tempat/ Tgl Lahir : Sidomulyo, 06 Apriln 1961

Sehat



Berat Badan : 86 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : BEJO
Tempat/ Tgl Lahir : Perbaungan, 19 Oktober 1964

Sehat



Berat Badan : 80 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : LUSIANTO
Tempat/ Tgl Lahir : Sendang Rejo, 05 Januari 1976

Sehat



Berat Badan : 78 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : YULIANA

Sehat



Berat Badan : 50 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : KHAIRUNNISA
Tempat/ Tgl Lahir : C. Turi, 16 Desember 1989
Al a m a t : Dusun IV
Sehat



Berat Badan : 52 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : NASIP UTOMO
Tempat/ Tgl Lahir : P.Siantar, 18 Agustus 1959

Sehat



Berat Badan : 70 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : HERMANTO
Al a m a t : Jl. T. Amir Hamzah, Dusun V

Sehat



Berat Badan : 55 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : NISA FADILLAH AUDINA
Tempat/ Tgl Lahir : Pekan Baru, 28 Desember 1998
Al a m a t : Jl. Besar Dusun V

Sehat
Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di pergunakan
seperlunya .


Berat Badan : 45 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : TIARA TANIA

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 50 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : DIKY ARYO
Tempat/ Tgl Lahir : Sambirejo, 31 Agustus 2000
Al a m a t : Jl. Besar Api Dusun V

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 50 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : SUMPENO
Tempat/ Tgl Lahir : Siomulyo

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 52 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : SUMPENO
Tempat/ Tgl Lahir : Siomulyo, 01 Maret 1977

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 86 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : SUMPENO
Tempat/ Tgl Lahir : Siomulyo, 01 Maret 1977

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 86 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : NURYA WANSYAH
Tempat/ Tgl Lahir : P. Siantar, 01 Juli 1980
Al a m a t : Jl. T. Amir Hamzah Dusun V

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 80 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : SANDI IRAWAN
Tempat/ Tgl Lahir : Sendnag Rejo, 10 jjni 1996

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 78 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : SUPRI IRIANTO
Tempat/ Tgl Lahir : T. Jati, 08 September 1956

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 70 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : SUGIMAN

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 70 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : HADI FITRIANTO

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 79 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : DEDEK ISKANDAR
Tempat/ Tgl Lahir : Sendang Rejo, 31 Oktober 1992

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 68 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : SUNARDI

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 75 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : RIA LIFITA DEWI

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 52 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : ARMANSYAH

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 68 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : FAJAR RISWANTO
Al a m a t : Jl.Besar Dusun V
Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 67 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : SUTEJO
Al a m a t : Jl. T. Amir HAmzah Dusun V

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 58 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : LUTFI WICAKSONO
Tempat/ Tgl Lahir : Sendang Rejo, 29 Januari 1994

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 60 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : ALFRI DUHA RIZKI PUTRA
Al a m a t : Jl. P. Kemerdekaan Dusun V

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 72 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : ABDUL WAHAB
Tempat/ Tgl Lahir : Kisaran, 09 Juli 1959

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 70 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : EKO APRIADI
Tempat/ Tgl Lahir : Jakarta, 21 April 1964

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 65 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : RIDWAN HADI
Tempat/ Tgl Lahir : Medan, 12 Oktober 1988

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 70 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : MHD. DEDI NOPIANTO
Tempat/ Tgl Lahir : Langsa, 20 Nopember 1979

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 72 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : ARIS KURNIANDA

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 57 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : DWI WAHYUNI ARFI

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 56 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : TEGUH SYAHPUTRA

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 65 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : SUWITO
Tempat/ Tgl Lahir : Sendnag Rejo, 10 September 1964
Al a m a t : Gang Inpres Dusun VI

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 75 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : BUDI KURNIAWAN S.Pd
Tempat/ Tgl Lahir : Binjai, 09 Agustus 1976
Al a m a t : Jl. P. Kemerdekaan Dusun VI

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 75 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : SYAFRUDDIN
Tempat/ Tgl Lahir : Paya Roba, 23 Juni 1960

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 54 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : SUKMA WIJAYA
Tempat/ Tgl Lahir : Medan, 28 Februari 1986
Al a m a t : Jl. Besar Dusun VI

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 59 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : SARWITO
Tempat/ Tgl Lahir : Kaban Jahe, 12 Agustus 1980

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 47 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : SUTEJO
Tempat/ Tgl Lahir : Berastagi, 30 Nopember 1970
Al a m a t : Jl. Lestari Dusun VIII

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 90 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : PENDI SUKOCO
Al a m a t : Jl.Besar Dusun VII

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 72 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : ROSALINA LUBIS
Tempat/ Tgl Lahir : Medan, 08 Agustus 1970
Al a m a t : Jl. Besar Dusun VII

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 68 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : DIAH NOFRAWATI
Al a m a t : Jl. Besar Dusun VIII

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 50 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : SUTARJO
Tempat/ Tgl Lahir : Bandar Selamat, 25 Maret 1957

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 65 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : SUDI HARTONO
Tempat/ Tgl Lahir : Binjai, 04 Desember1966

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 65 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a :T.M. TAUFIK
Tempat/ Tgl Lahir : Medan, 05 Nopember 1966

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 65 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : JUNAIDA SYAHPUTRA
Tempat/ Tgl Lahir : Sendang Rejo, 26 Juni 1990

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 60 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : SAODA WATI
Tempat/ Tgl Lahir : Sendang Rejo, 30 September 1982

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 55Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : RIO WIRANATA
Tempat/ Tgl Lahir : Binjai, 22 Nopember 1995

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 65 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : ASRI PARAMITA SARI
Tempat/ Tgl Lahir : Binjai, 16 Januari 1988

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 50 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : WAKSIO
Tempat/ Tgl Lahir : Sendang Rejo, 05 Juni 1953
Al a m a t : Jl. Mulia Dusun VIII

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 60 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a :TAVIP EDI SYAHPUTRA
Tempat/ Tgl Lahir : C. Turi, 11 Mei 1965

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 68 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a :HABIBAH SURI LATIFAH

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 45 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : EDI SYAHPUTRA
Al a m a t : Jl. Lestari Dusun VIII

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 75 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a :MULIYONO
Tempat/ Tgl Lahir : Medan, 10 Desember 1962
Al a m a t : Jl. Pacul Dusun VIII

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 80 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : EDI PUTRA HERAWAN

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 75 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : RIKA IRMAYA
Tempat/ Tgl Lahir : Pujimulio, 29 Juli 1986

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 63 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : RUSDIANTO

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 52 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : DIMAS FATTAH ASNAWI
Tempat/ Tgl Lahir : Selayang, 28 September 2000

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 56 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : SRI RAHAYU
Tempat/ Tgl Lahir : Namu Terasi, 21 Mei 1996

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 47 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : DENI PRATAMA JUPRIJAL

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 57 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : AGUS SARONO
Tempat/ Tgl Lahir : Sendang bRejo, 17 Agustus 1978

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 65 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : KIKI AMELIA

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 65 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : JUFLI EKO SYAHPUTRA
Tempat/ Tgl Lahir : Binjai, 25 Juni 1995

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 65 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : TITIN HARIANI

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 45 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : BAYU PRAYOGI

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 65 Kg

DINAS KESEHATAN

N a m a : RIKA WIDIASTUTI

Sehat
seperlunya .


Berat Badan : 45 Kg

SKD Kpps

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKD Kpps

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH DAERAH KAB.

RAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Tempat/ Tgl Lahir : Lau Kulpa, 12 Februari 1981

Al a m a t : Jl. Pacul Dusun III

Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di

Sambirejo, Maret 2019

Tinggi Badan : 166 Cm

RAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Tempat/ Tgl Lahir : Sendang Rejo, 20 Nopember 1994

Al a m a t : Jl. Pacul Dusun III

Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di

Sambirejo, Maret 2019

Tinggi Badan : 165 Cm

RAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Tempat/ Tgl Lahir : Sendang Rejo, 29 Desember 1986

Al a m a t : Jl. Pacul Dusun III

Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di

Sambirejo, Maret 2019

Tinggi Badan : 163 Cm

RAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Tempat/ Tgl Lahir : Sendang Rejo, 23 Juli 1997

Al a m a t : Jl. Pacul Dusun III

Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di

Sambirejo, Maret 2019

Tinggi Badan : 165 Cm

RAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

N a m a : FIKI ROBI HANDOKO HRP

Tempat/ Tgl Lahir : Sendang Rejo, 13 Februari 1996

Al a m a t : Jl. Pacul Dusun III

Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di

Sambirejo, Maret 2019

Tinggi Badan : 166 Cm

RAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Tempat/ Tgl Lahir : Sendang Rejo, 17 April 1998

Al a m a t : Jl. Pacul Dusun III

Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di

Sambirejo, Maret 2019

Tinggi Badan : 165 Cm

RAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Tempat/ Tgl Lahir : C. Turi, 09 Mei 1994

Al a m a t : Jl. Pacul Dusun III

Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat untuk dapat di

Sambirejo, Maret 2019

Tinggi Badan : 163 Cm

RAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Tempat/ Tgl Lahir : Sendang Rejo, 08 Maret 1975

Al a m a t : Jl. Pacul Dusun III