KLINIK RAWAT JALAN PRATAMA ASRI

JL.A.YANI KM.31,500 NO.1 RT.01/RW.01 KARANG REJO.

GUNTUNG MANGGIS BANJARBARU,
KALIMANTAN SELATAN
TELP.(0511)4773176

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No: 01 / KPA / SKK / I / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. BUDHI ASRI SIP : 315/IX/IPD-U/2016 Dokter
KLINIK PRATAMA ASRI, Dengan mengingat sumpah jabatan waktu menerima jabatan,
dengan ini menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan dengan teliti atas :

Nama : AGUNG MURDO HERNADI

TTL : Martapura, 19-10-2008
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Tranmisi Komp. Gemilang Blok. M NO.10 RT.40 RW. 7,
Kel/Desa : Guntung manggis, Kec : Landasan Ulin, Banjarbaru

Dapat disimpulkan bahwa yang diperiksa dalam keadaan :

SEHAT/TIDAK SEHAT

Keperluan Untuk : Untuk mengikuti kejuaraan KARATE LBW OPEN SAMARINDA KAL-
TIM

Demikian surat keterangan ini diberikan dan berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak dikeluarkan
serta dipergunakan sebagaimana mestinya

- TB : 142 cm
- BB : 50 kg
- Tensi : 80/60 mmHg
- Golongan Darah :A

Banjarbaru, 17 January 2019

dr. BUDHI ASRI

SIP : 315/IX/IPD-U/2016