Anda di halaman 1dari 3

dr. H Anton Abby Chandra, Sp.

Tht-Kl
SIP : 446/089/434.203/SIP/X/2018
PRAKTEK :
RSUD SAMPANG. Jl. Rajawali No. 20 Sampang-Madura
HP : 0812 5266 3169

SAMPANG, 8-10-2019

R/ yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :


NAMA : Sdr Andi Alfian
JENIS KELAMIN : Laki-laki
USIA : 37 th
ALAMAT :Jl. Syamsul Arifin 3 Sampang

Pasien tersebut benar – benar pernah menderita sinusitis maxila acut dan pernah menjalani operasi
irigasi sinus.

Demikian surat keterangan ini dapat di pergunakan sebagaiman mestinya.

Ttd

dr. H Anton Abby Chandra, Sp.Tht-Kl


SIP : 446/089/434.203/SIP/X/2018
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
RSUD DR. MOHAMMAD ZYN
Jalan. Rajawali No. 10 telepon / faximile (0323) 323 956
Sampang (69214)

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :


NAMA : dr. H Anton Abby Chandra, Sp.Tht-Kl
ALAMAT : Jl. Rajawali No. 10 Sampang-Madura
Menerangkan Bahwa :
NAMA : Sdr Andi Alfian
JENIS KELAMIN : Laki-laki
USIA : 37 th
ALAMAT : Jl. Syamsul Arifin 03 Sampang - Madura

Pasien tersebut benar – benar pernah menderita Sinusitis Maxila Acut dan pernah menjalani Operasi
Irigasi Sinus.

Demikian surat keterangan ini dan dapat di pergunakan sebagaiman mestinya.

SAMPANG , 08-10-2019
Ttd

dr. H Anton Abby Chandra, Sp.Tht-Kl


SIP : 446/089/434.203/SIP/X/2018

Anda mungkin juga menyukai