KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN SELATAN

SURAT CUTI
Nomor : SC/ /VII/2019

1. Nama : Dr. DIDIK SUDARYANTO, S.H., M.H.

2. Pangkat / Nrp / Nip : KOMBES POL / 69060514
3. Jabatan : KA SPN
4. Kesatuan : SPN POLDA KALSEL
5. Diberi izin oleh : KAPOLDA KALSEL
6. Jenis cuti : CUTI TAHUNAN
7. Lama cuti : 8 ( DELAPAN ) HARI
8. Mulai tanggal : 25 JULI 2019
9. Sampai dengan tanggal : 03 AGUSTUS 2019
10. Pergi dari : SPN POLDA KALSEL
11. Tujuan ke : JL. TRUNOJOYO NO. 38 KAB. NGAWI - JATIM
12. Transportasi : TRANSPORTASI UDARA
13. Pengikut : ISTERI
14. Catatan : a. yang bersangkutan agar menggunakan ijin ini
sebagai -mana mestinya;
b. yang bersangkutan segera melaporkan diri kepada
kesatuan setempat.

Dikeluarkan di : Banjarmasin
pada tanggal : Juli 2019

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN SELATAN

Tembusan : Drs. YAZID FANANI, M.Si.

INSPEKTUR JENDERAL POLISI
1. Kapolda Jawa Timur.
2. Karo SDM Polda Kalsel.
3. Kabid Propam Polda Kalsel.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN

SUR AT–PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Lengkap) : Dr. DIDIK SUDARYANTO, S.H., M.H.

Pangkat / Nrp / Nip : KOMBES POL / 69060514

Jabatan : KA SPN

Kesatuan : SPN POLDA KALSEL

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup kembali ke kesatuan tepat pada waktunya
sesuai dengan cuti yang diberikan kepada saya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini
tidak benar,saya bersedia diambil tindakan sesuai dengan hukum yang berlaku.

Banjarmasin, Juli 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Dr. DIDIK SUDARYANTO, S.H., M.H.

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 69060514

Mengetahui

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN SELATAN

Drs. YAZID FANANI, M.Si.

INSPEKTUR JENDERAL POLISI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN

PERMOHONAN CUTI

1. Yang bertanda tangan :

a. Nama : Dr. DIDIK SUDARYANTO, S.H., M.H.
b. Pangkat : KOMBES POL
c. NRP/NIP : 69060514
d. Jabatan : KA SPN POLDA KALSEL

2. Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi :

a. Cuti tahunan;
b. Cuti sakit;
c. Cuti istimewa;
d. Cuti ibadah keagamaan;
e. Cuti di luar tanggungan negara;
f. Cuti karena alasan penting;
g. Cuti tahunan ke luar negeri;

(pilih salah satu dan beri tanda lingkaran)

Dengan ketentuan sebagai berikut :

- Lama cuti : 8 (DELAPAN) HARI
- Mulai tanggal : 25 JULI S.D. 03 AGUSTUS 2019
- Tujuan : JL. TRUNOJOYO NO. 38 KAB. NGAWI - JATIM
- Transportasi : TRANSPORTASI UDARA
- Pengikut : ISTERI
- Lain-lain : -

Banjarmasin, Juli 2019

PEMOHON

Dr. DIDIK SUDARYANTO, S.H., M.H.

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 69060514

Mengetahui

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN SELATAN

Drs. YAZID FANANI, M.Si.

INSPEKTUR JENDERAL POLISI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
SEKOLAH KEPOLISIAN NEGARA
Jalan Bhayangkara 2 Banjarbaru Banjarbaru, Juli 2019

Nomor :B/ /VII/OTL.2.1./2019

Klasifikasi : BIASA
Lampiran : tiga lembar
Perihal : permohonan Ijin Cuti KA SPN Kepada

Yth. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH

KALIMANTAN SELATAN

di

Banjarmasin

1. Rujukan Surat Keputusan Kapolri No. Pol. : Skep / 1005 / XII / 2004 tanggal 30
Desember 2004 tentang pedoman administrasi tata cara pengajuan pemberian ijin dan
cuti dilingkungan Polri.

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, bersama ini kami ajukan permohonan Ijin
a.n. KOMBES POL Dr. DIDIK SUDARYANTO, S.H., M.H. NRP 69060514 Jabatan
KEPALA SPN POLDA KALIMANTAN SELATAN , permohonan terlampir.

3. Demikian untuk menjadi maklum.

KEPALA SPN POLDA KALIMANTAN SELATAN

Dr. DIDIK SUDARYANTO, S.H., M.H.

Tembusan : KOMISARIS BESAR POLISI NRP 69060514

1. Irwasda Polda Kalsel.

2. Karo SDM Polda Kalsel
3. Kabid Propam Polda Kalsel