KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN SELATAN

SEKOLAH KEPOLISIAN NEGARA

SURAT CUTI
Nomor : SC/ /XII/2019

1. Nama : ALMA SOULISA, S.Pd

2. Pangkat / Nrp / Nip : IPDA / 81020270
3. Jabatan : GADIK PERTAMA 4
4. Kesatuan : SPN POLDA KALSEL
5. Diberi izin oleh : KA SPN POLDA KALSEL
6. Jenis cuti : CUTI TAHUNAN
7. Lama cuti : 6 ( ENAM ) HARI KERJA
8. Mulai tanggal : 11 DESEMBER 2019
9. Sampai dengan tanggal : 18 DESEMBER 2019
10. Pergi dari : SPN POLDA KALSEL
11. Tujuan ke : SURABAYA
12. Transportasi : TRANSPORTASI UDARA
13. Pengikut : -
14. Catatan : a. yang bersangkutan agar menggunakan ijin ini sebagai -
mana mestinya;
b. yang bersangkutan segera melaporkan diri kepada
kesatuan setempat.

Dikeluarkan di : Banjarbaru
pada tanggal : Desember 2019

KEPALA SPN POLDA KALIMANTAN SELATAN

Tembusan : Dr. DIDIK SUDARYANTO, S.H., M.H.

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 69060514
1. Kapolda Kalsel.
2. Karo SDM Polda Kalsel.
3. Kabid Propam Polda Kalsel.
4. Kapolresta Surabaya.
5. Kanit Provos SPN Polda Kalsel.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
SEKOLAH KEPOLISIAN NEGARA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Lengkap) : ALMA SOULISA, S.Pd

Pangkat / Nrp / Nip : IPDA / 81020270

Jabatan : GADIK PERTAMA 4

Kesatuan : SPN POLDA KALSEL

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup kembali ke kesatuan tepat pada waktunya sesuai
dengan cuti yang diberikan kepada saya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini
tidak benar,saya bersedia diambil tindakan sesuai dengan hukum yang berlaku.

Mengetahui: Banjarbaru, Desember 2019

KEPALA SPN POLDA KALIMANTAN SELATAN YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Dr. DIDIK SUDARYANTO, S.H., M.H. ALMA SOULISA, S.Pd

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 69060514 IPDA NRP 81020270
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
SEKOLAH KEPOLISIAN NEGARA

PERMOHONAN CUTI

1. Yang bertanda tangan:

a. Nama : ALMA SOULISA, S.Pd
b. Pangkat : IPDA
c. NRP/NIP : 81020270
d. Jabatan : GADIK PERTAMA 4

2. Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi:

a. Cuti tahunan;
b. Cuti sakit;
c. Cuti istimewa;
d. Cuti ibadah keagamaan;
e. Cuti di luar tanggungan negara;
f. Cuti karena alasan penting;
g. Cuti tahunan ke luar negeri;

(pilih salah satu dan beri tanda lingkaran)

Dengan ketentuan sebagai berikut

- Lama cuti : 6 (ENAM) HARI KERJA
- Mulai tanggal : 11 DESEMBER S.D. 18 DESEMBER 2019
- Tujuan : SURABAYA
- Transportasi : TRANSPORTASI UDARA
- Pengikut : -
- Keterangan : CUTI TAHUNAN
- Lain-lain : -

Mengetahui Banjarbaru, Desember 2019

KEPALA SPN POLDA KALIMANTAN SELATAN PEMOHON

Dr.DIDIK SUDARYANTO, S.H., M.H. ALMA SOULISA, S.Pd

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 69060514 IPDA NRP 81020270