PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jalan La Ode Ali No. 6 Kode Pos : 93791 Email : diknas.wakatobi@gmail.com
Telpon (0404) ……… Faksmile (0404) ………….

SURAT PENUNJUKKAN MENTOR / ATASAN LANGSUNG

PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III
TAHUN 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LA ALIWANGI, S. Pd., M. Si.
2. N I P : 19691231 199512 1 017
3. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab Wakatobi
4. Instansi : Pemerintah Kabupaten Wakatobi

Dengan ini menunjuk Mentor / atasan langsung peserta selama penyelenggaraan

Pelatihan Dasar CPNS Golongan III kepada :
1. Nama : WAHYU, S. Pd. SD
2. N I P : 19850304 200604 1 005
3. Jabatan : Kepala SD Negeri Kabita
4. Instansi : Pemerintah Kabupaten Wakatobi

Untuk memberikan dukungan, bimbingan dan masukan, serta berbagi pengalaman

keberhasilan/kegagalan kepada peserta atas nama SAENA, S. Pd. I., Nip 19910718
201903 2 005, Instansi SD Negeri Kabita dalam melaksanakan pembelajaran agenda
habituasi dan pembelajaran penguatan kompetensi teknis bidang tugas.

Wangi-Wangi, 20 September 2019

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

LA ALIWANGI, S. Pd., M. Si.

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP. 19691231 199512 1 017
 NOMOR :
BIODATA
PESERTA PELATIHAN DASAR GOLONGAN III
TAHUN 2019
BADAN PENGEMBANGAN SDM PROV. SULTRA

PENYELENGGARA : BADAN PENGEMBANGAN SDM PROV. SULTRA BEKERJASAMA DENGAN BADAN

KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SDM KAB. WAKATOBI
LOKASI DIKLAT : HOTEL SRIKANDI KENDARI

1. NAMA PESERTA : SAENA, S. Pd. I.

(LENGKAP/GELAR)
2. NIP. : 19910718 201903 2 005
3. TEMPAT/TGL. LAHIR : SAWAH, 18 JULI 1991
4. PANGKAT/GOLONGAN : PENATA TK. I/IIId
5. JABATAN : GURU MATA PELAJARAN PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
6. INSTANSI : PEMERINTAH KAB. WAKATOBI
7. UNIT KERJA : SDN KABITA
8. PENDIDIKAN UMUM :
A. SD : SD NEGERI I SAWAH TAHUN : 2003 DI : SAWAH
SMP NEGERI I DI : KONAWE
B. SLTP : TAHUN : 2006
KOLONO SELATAN
SMA NEGERI I DI : KONAWE
C. SMU : TAHUN : 2009
KOLONO SELATAN
STAIN SULTAN
D. UNIVERSITAS : TAHUN : 2013 DI : KENDARI
QAIMUDDIN KENDARI
: TAHUN : DI :
9. AGAMA : ISLAM
10. STATUS : KAWIN
11. HOBBY : MEMBACA
JL. POROS LENGGILI, DESA KAPOTA UTARA KEC. WANGI-
12. ALAMAT
WANGI SELATAN KAB. WAKATOBI

A. RUMAH :
HP. : 082347497033
B. KANTOR :
TELP. : -

KENDARI, 20 SEPTEMBER 2019

YANG MEMBUAT,
FOTO
4X6 CM

SAENA, S. Pd. I.
NO. BIODATA :
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Jalan Chairil Anwar No. 8 A Puwatu Tlp/Fax. 3125905

PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Diklat Pelatihan Dasar
CPNS Golongan III pada Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Sulawesi Tenggara
Tahun 2019, Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SAENA, S. Pd. I.

NIP : 19910718 201903 2 005
Instansi : PEMERINTAH KAB. WAKATOBI
Jabatan : GURU MATA PELAJARAN PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan
Diklat Prajabatan. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang
saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.

Demikan surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, 20 September 2019

Yang Menyatakan

Meterai
Rp.6.000,-

(SAENA, S. Pd. I. )