PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PROF. DR. H.M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email. rsud.sarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI DAN ROHANI
Nomor : 812 / / MCU /RSUD.SRL/2018

Tim Pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

Nama : Rasidi
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 07-06-1978
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Catur Mulyo RT/RW 016/-, Kel Bukit Suban Kec. Air Hitam Kab.
Sarolangun.

Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan Jasmani Calon Legislatif,

dinyatakan :
a. Mampu secara Jasmani dan Rohani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban
sebagai Calon Legislatif.
b. Negatif menyalahgunakan narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Bakal Calon Legislatif (Bacaleg) Provinsi, Kab/Kota
dimaksud dalam Pasal 240 huruf h Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

Sarolangun, Juli 2018

An. Direktur RSUD

Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Dokter Pemeriksa

dr. Hendra, Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720906 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H.M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email. rsud.sarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI DAN ROHANI
Nomor : 812 / / MCU /RSUD.SRL/2018

Tim Pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

Nama : Paryono
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 15-11-1991
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Butang Baru RT. 011, Kec. Mandiangin, Kab. Sarolangun
Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan Jasmani Calon Legislatif,
dinyatakan :
a. Mampu secara Jasmani dan Rohani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban
sebagai Calon Legislatif.
b. Negatif menyalahgunakan narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Bakal Calon Legislatif (Bacaleg) Provinsi, Kab/Kota
dimaksud dalam Pasal 240 huruf h Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

Sarolangun, Juli 2018

An. Direktur RSUD

Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Dokter Pemeriksa

dr. Hendra, Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720906 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H.M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email. rsud.sarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI DAN ROHANI
Nomor : 812 / / MCU /RSUD.SRL/2018

Tim Pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

Nama : Leni Marlina
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 15-08-1991
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Desa Baru, RT. 012 Air Hitam, Kab. Sarolangun.

Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan Jasmani Calon Legislatif,

dinyatakan :
c. Mampu secara Jasmani dan Rohani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban
sebagai Calon Legislatif.
d. Negatif menyalahgunakan narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Bakal Calon Legislatif (Bacaleg) Provinsi, Kab/Kota
dimaksud dalam Pasal 240 huruf h Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

Sarolangun, Juli 2018

An. Direktur RSUD

Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Dokter Pemeriksa

dr. Hendra, Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720906 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H.M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email. rsud.sarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI DAN ROHANI
Nomor : 812 / / MCU /RSUD.SRL/2018

Tim Pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

Nama : Yusphi Andari Utami
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 08-03-1983
Pekerjaan :-
Alamat : Siliwangi, Kab. Sarolangun.
Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan Jasmani Calon Legislatif,
dinyatakan :
e. Mampu secara Jasmani dan Rohani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban
sebagai Calon Legislatif.
f. Negatif menyalahgunakan narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Bakal Calon Legislatif (Bacaleg) Provinsi, Kab/Kota
dimaksud dalam Pasal 240 huruf h Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

Sarolangun, Juli 2018

An. Direktur RSUD

Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Dokter Pemeriksa

dr. Hendra, Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720906 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H.M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email. rsud.sarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI DAN ROHANI
Nomor : 812 / / MCU /RSUD.SRL/2018

Tim Pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

Nama : Dahri Iskandar
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 14-09-1972
Pekerjaan :-
Alamat : Ladang Panjang, Kab. Sarolangun.
Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan Jasmani Calon Legislatif,
dinyatakan :
a. Mampu secara Jasmani dan Rohani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban
sebagai Calon Legislatif.
b. Negatif menyalahgunakan narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Bakal Calon Legislatif (Bacaleg) Provinsi, Kab/Kota
dimaksud dalam Pasal 240 huruf h Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

Sarolangun, Juli 2018

An. Direktur RSUD

Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Dokter Pemeriksa

dr. Hendra, Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720906 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H.M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email. rsud.sarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI DAN ROHANI
Nomor : 812 / / MCU /RSUD.SRL/2018

Tim Pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

Nama : Diah Pertiwi, SH
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 09-08-1967
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga / IRT
Alamat : Cinday, Suka Sari Sarolangun.
Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan Jasmani Calon Legislatif,
dinyatakan :
a. Mampu secara Jasmani dan Rohani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban
sebagai Calon Legislatif.
b. Negatif menyalahgunakan narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Bakal Calon Legislatif (Bacaleg) Provinsi, Kab/Kota
dimaksud dalam Pasal 240 huruf h Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

Sarolangun, Juli 2018

An. Direktur RSUD

Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Dokter Pemeriksa

dr. Hendra, Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720906 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H.M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email. rsud.sarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI DAN ROHANI
Nomor : 812 / / MCU /RSUD.SRL/2018

Tim Pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

Nama : Muniroh
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 11-03-1977
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga / IRT
Alamat : Aur Gading, RT/RW 002/000, Kab. Sarolangun.
Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan Jasmani Calon Legislatif,
dinyatakan :
c. Mampu secara Jasmanidan Rohani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban
sebagai Calon Legislatif.
d. Negatif menyalahgunakan narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Bakal Calon Legislatif (Bacaleg) Provinsi, Kab/Kota
dimaksud dalam Pasal 240 huruf h Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

Sarolangun, Juli 2018

An. Direktur RSUD

Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Dokter Pemeriksa

dr. Hendra, Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720906 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H.M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email. rsud.sarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI DAN ROHANI
Nomor : 812 / / MCU /RSUD.SRL/2018

Tim Pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

Nama : Abdul Razak

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 01-07-1965
Pekerjaan :-
Alamat : Limbur Tembesi, Bathin VIII, Kab. Sarolangun.

Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan Jasmani Calon Legislatif,

dinyatakan :
a. Mampu secara jasmani dan Rohani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban
sebagai Calon Legislatif.
b. Negatif menyalahgunakan narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Bakal Calon Legislatif (Bacaleg) Provinsi, Kab/Kota
dimaksud dalam Pasal 240 huruf h Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

Sarolangun, Juli 2018

An. Direktur RSUD

Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Dokter Pemeriksa

dr. Hendra, Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720906 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H.M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email. rsud.sarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI
Nomor : 812 / / MCU /RSUD.SRL/2018

Tim Nama : Khairul Syah

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 13-08-1981
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Kampung Masjid, Desa Bukit Tigo, Singkut, Kab.
Sarolangun.
Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan Jasmani Calon Legislatif,
dinyatakan :
c. Mampu secara jasmani dan Rohani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban
sebagai Calon Legislatif.
d. Negatif menyalahgunakan narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Bakal Calon Legislatif (Bacaleg) Provinsi, Kab/Kota
dimaksud dalam Pasal 240 huruf h Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

Sarolangun, Juli 2018

An. Direktur RSUD

Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Dokter Pemeriksa

dr. Hendra, Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720906 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H.M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email. rsud.sarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI
Nomor : 812 / / MCU /RSUD.SRL/2018

Tim Pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

Nama : Bambang Irawan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 15-07-1980
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Kutejaye RT. 001, Mandiangin
Kab. Sarolangun.
Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan Jasmani Calon Legislatif,
dinyatakan :
a. Mampu secara jasmani dan Rohani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban
sebagai Calon Legislatif.
b. Negatif menyalahgunakan narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Bakal Calon Legislatif (Bacaleg) Provinsi, Kab/Kota
dimaksud dalam Pasal 240 huruf h Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

Sarolangun, Juli 2018

An. Direktur RSUD

Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Dokter Pemeriksa

dr. Hendra, Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720906 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H.M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email. rsud.sarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI
Nomor : 812 / / MCU /RSUD.SRL/2018

Tim Pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Husin
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 01-12-1976
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Ladang Panjang, RT. 05 Kec. Sarolangun, Kab.
Sarolangun.
Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan Jasmani Calon Legislatif,
dinyatakan :
a. Mampu secara jasmani dan Rohani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban
sebagai Calon Legislatif.
b. Negatif menyalahgunakan narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Bakal Calon Legislatif (Bacaleg) Provinsi, Kab/Kota
dimaksud dalam Pasal 240 huruf h Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

Sarolangun, Juli 2018

An. Direktur RSUD

Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Dokter Pemeriksa

dr. Hendra, Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720906 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H.M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email. rsud.sarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI
Nomor : 812 / / MCU /RSUD.SRL/2018

Tim Pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

Nama : Amelia Dwi Ariesta
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 16-03-1992
Pekerjaan :-
Alamat :Lingkungan Pembangunan, RT. 07, Kec. Pauh, Kab.
Sarolangun.Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan Jasmani Calon
Legislatif, dinyatakan :
c. Mampu secara jasmani dan Rohani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban
sebagai Calon Legislatif.
d. Negatif menyalahgunakan narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Bakal Calon Legislatif (Bacaleg) Provinsi, Kab/Kota
dimaksud dalam Pasal 240 huruf h Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

Sarolangun, Juli 2018

An. Direktur RSUD

Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Dokter Pemeriksa

dr. Hendra, Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720906 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H.M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email. rsud.sarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI
Nomor : 812 / / MCU /RSUD.SRL/2018

Tim Nama : Ardi Hendra

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 18-10-1985
Pekerjaan :-
Alamat : Karang Mendapo, RT. 03, Kec. Pauh, Kab. Sarolangun.Berdasarkan
hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan Jasmani Calon Legislatif, dinyatakan :
e. Mampu secara jasmani dan Rohani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban
sebagai Calon Legislatif.
f. Negatif menyalahgunakan narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Bakal Calon Legislatif (Bacaleg) Provinsi, Kab/Kota
dimaksud dalam Pasal 240 huruf h Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

Sarolangun, Juli 2018

An. Direktur RSUD

Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Dokter Pemeriksa

dr. Hendra, Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720906 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H.M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email. rsud.sarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI
Nomor : 812 / / MCU /RSUD.SRL/2018

Tim Pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

Nama : H. Hadami Aris
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 05-10-1960
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Dusun Bakti, RT/RW.013/005, Kel. Lubuk Resam, Kec. Cermin
Nan Gedang Kab. Sarolangun.

Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan Jasmani Calon Legislatif,

dinyatakan :
a. Mampu secara jasmani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Calon
Legislatif.
b. Negatif menyalahgunakan narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Bakal Calon Legislatif (Bacaleg) Provinsi, Kab/Kota
dimaksud dalam Pasal 240 huruf h Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

Sarolangun, Juli 2018

An. Direktur RSUD

Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Dokter Pemeriksa

dr. Hendra, Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720906 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H.M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email. rsud.sarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI
Nomor : 812 / / MCU /RSUD.SRL/2018

Tim Pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

Nama : Devi Antoni
Jenis Kelamin :Laki-laki
Umur : 15-11-1982
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tegal Sari RT/RW. 014/004, Kel. Sungai Benteng Kec. Singkut,
Kab. Sarolangun.
Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan Jasmani Calon Legislatif,
dinyatakan :
c. Mampu secara jasmani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Calon
Legislatif.
d. Negatif menyalahgunakan narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Bakal Calon Legislatif (Bacaleg) Provinsi, Kab/Kota
dimaksud dalam Pasal 240 huruf h Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

Sarolangun, Juli 2018

An. Direktur RSUD

Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Dokter Pemeriksa

dr. Hendra, Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720906 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H.M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email. rsud.sarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI
Nomor : 812 / / MCU /RSUD.SRL/2018

Tim Pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

Nama : Rukmawardi
Jenis Kelamin :Laki-laki
Umur : 20-08-1976
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sungai Pelakar RT/RW. 012/- Kel. Tanjung, Kec. Bathin VIII,
Kab. Sarolangun.
Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan Jasmani Calon Legislatif,
dinyatakan :
a. Mampu secara jasmani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Calon
Legislatif.
b. Negatif menyalahgunakan narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Bakal Calon Legislatif (Bacaleg) Provinsi, Kab/Kota
dimaksud dalam Pasal 240 huruf h Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

Sarolangun, Juli 2018

An. Direktur RSUD

Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Dokter Pemeriksa

dr. Hendra, Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720906 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H.M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email. rsud.sarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI
Nomor : 812 / / MCU /RSUD.SRL/2018

Tim Pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

Nama :M. Taufiq
Jenis Kelamin :Laki-laki
Umur : 30-12-1980
Pekerjaan :-
Alamat : PT. Emal, RT. 01, Kec. Pauh, Kab. Sarolangun.
Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan Jasmani Calon Legislatif,
dinyatakan :
c. Mampu secara jasmani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Calon
Legislatif.
d. Negatif menyalahgunakan narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Bakal Calon Legislatif (Bacaleg) Provinsi, Kab/Kota
dimaksud dalam Pasal 240 huruf h Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

Sarolangun, Juli 2018

An. Direktur RSUD

Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Dokter Pemeriksa

dr. Hendra, Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720906 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H.M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email. rsud.sarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI
Nomor : 812 / / MCU /RSUD.SRL/2018

Tim Pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

Nama :Joko Sudarno
Jenis Kelamin :Laki-laki
Umur : 02-07-1971
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Desa Pasar Singkut, RT. 020, Singkut, Kab. Sarolangun.
Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan Jasmani Calon Legislatif,
dinyatakan :
a. Mampu secara jasmani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Calon
Legislatif.
b. Negatif menyalahgunakan narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Bakal Calon Legislatif (Bacaleg) Provinsi, Kab/Kota
dimaksud dalam Pasal 240 huruf h Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

Sarolangun, Juli 2018

An. Direktur RSUD

Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Dokter Pemeriksa

dr. Hendra, Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720906 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H.M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email. rsud.sarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI
Nomor : 812 / / MCU /RSUD.SRL/2018

Tim Pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

Nama : Syahril
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 07-08-1977
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pulang Pinang RT/RW. 002 / 000, Kel. Sarolangun Kembang,
Kec. Sarolangun, Kab. Sarolangun.
Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan Jasmani Calon Legislatif,
dinyatakan :
a. Mampu secara jasmani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Calon
Legislatif.
b. Negatif menyalahgunakan narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Bakal Calon Legislatif (Bacaleg) Provinsi, Kab/Kota
dimaksud dalam Pasal 240 huruf h Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

Sarolangun, Juli 2018

An. Direktur RSUD

Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Dokter Pemeriksa

dr. Hendra, Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720906 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H.M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email. rsud.sarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI
Nomor : 812 / / MCU /RSUD.SRL/2018

Tim Pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

Nama : Akhmad Musri
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 28-02-1973
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Batu Putih, Pelawan, Kab. Sarolangun.
Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan Jasmani Calon Legislatif,
dinyatakan :
a. Mampu secara jasmani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Calon
Legislatif.
b. Negatif menyalahgunakan narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Bakal Calon Legislatif (Bacaleg) Provinsi, Kab/Kota
dimaksud dalam Pasal 240 huruf h Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

Sarolangun, Juli 2018

An. Direktur RSUD

Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Dokter Pemeriksa

dr. Hendra, Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720906 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H.M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email. rsud.sarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI
Nomor : 812 / / MCU /RSUD.SRL/2018

Tim Pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

Nama :Asasul Badri
Jenis Kelamin :Laki-Laki
Umur : 12-06-1971
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Suka Sari RT/RW. 012/-, Kel. Pematang Kolim, Kec.
Pelawan, Kab. Sarolangun.
Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan Jasmani Calon Legislatif,
dinyatakan :
a. Mampu secara jasmani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Calon
Legislatif.
b. Negatif menyalahgunakan narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Bakal Calon Legislatif (Bacaleg) Provinsi, Kab/Kota
dimaksud dalam Pasal 240 huruf h Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

Sarolangun, Juli 2018

An. Direktur RSUD

Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Dokter Pemeriksa

dr. Hendra, Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720906 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H.M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email. rsud.sarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI
Nomor : 812 / / MCU /RSUD.SRL/2018

Tim Pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

Nama :Muhammad Nasir
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 22-11-1967
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Dusun Bangun Makmur Kec. Mandiangin, Kab. Sarolangun.
Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan Jasmani Calon Legislatif,
dinyatakan :
c. Mampu secara jasmani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Calon
Legislatif.
d. Negatif menyalahgunakan narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Bakal Calon Legislatif (Bacaleg) Provinsi, Kab/Kota
dimaksud dalam Pasal 240 huruf h Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

Sarolangun, Juli 2018

An. Direktur RSUD

Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Dokter Pemeriksa

dr. Hendra, Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720906 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H.M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email. rsud.sarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI
Nomor : 812 / / MCU /RSUD.SRL/2018

Tim Pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

Nama : Selvia Ardita
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 09-05-1992
Pekerjaan :-
Alamat : Gunung Kembang, Air Hitam, Sarolangun.

Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan Jasmani Calon Legislatif,

dinyatakan :
e. Mampu secara jasmani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Calon
Legislatif.
f. Negatif menyalahgunakan narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Bakal Calon Legislatif (Bacaleg) Provinsi, Kab/Kota
dimaksud dalam Pasal 240 huruf h Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

Sarolangun, Juli 2018

An. Direktur RSUD

Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Dokter Pemeriksa

dr. Hendra, Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720906 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H.M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email. rsud.sarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI
Nomor : 812 / / MCU /RSUD.SRL/2018

Tim Pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

Nama :Rolly Yansyah
Jenis Kelamin :Laki-Laki
Umur : 27-02-1981
Pekerjaan :-
Alamat : Suka Damai, Mandiangin, Kab. Sarolangun.
Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan Jasmani Calon Legislatif,
dinyatakan :
a. Mampu secara jasmani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Calon
Legislatif.
b. Negatif menyalahgunakan narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Bakal Calon Legislatif (Bacaleg) Provinsi, Kab/Kota
dimaksud dalam Pasal 240 huruf h Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

Sarolangun, Juli 2018

An. Direktur RSUD

Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Dokter Pemeriksa

dr. Hendra, Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720906 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H.M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email. rsud.sarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI
Nomor : 812 / / MCU /RSUD.SRL/2018

Tim Pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

Nama :Tato
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 10-09-1959
Pekerjaan :-
Alamat : Sp. Bedeng, Pelawan, Sarolangun.
Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan Jasmani Calon Legislatif,
dinyatakan :
c. Mampu secara jasmani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Calon
Legislatif.
d. Negatif menyalahgunakan narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Bakal Calon Legislatif (Bacaleg) Provinsi, Kab/Kota
dimaksud dalam Pasal 240 huruf h Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

Sarolangun, Juli 2018

An. Direktur RSUD

Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Dokter Pemeriksa

dr. Hendra, Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720906 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H.M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email. rsud.sarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI
Nomor : 812 / / MCU /RSUD.SRL/2018

Tim Pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

Nama : A. Haris
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 12-12-1960
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Karang Mendapo, RT/. 002, Kec. Pauh, Kab. Sarolangun.
Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan Jasmani Calon Legislatif,
dinyatakan :
a. Mampu secara jasmani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Calon
Legislatif.
b. Negatif menyalahgunakan narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Bakal Calon Legislatif (Bacaleg) Provinsi, Kab/Kota
dimaksud dalam Pasal 240 huruf h Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

Sarolangun, Juli 2018

An. Direktur RSUD

Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Dokter Pemeriksa

dr. Hendra, Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720906 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H.M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email. rsud.sarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI
Nomor : 812 / / MCU /RSUD.SRL/2018

Tim Pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

Nama : Ismaidi Nasution
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 13-12-1963
Pekerjaan :-
Alamat : Pasar Sarolangun, RT/ 003/001 Sarolangun.
Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan Jasmani Calon Legislatif,
dinyatakan :
c. Mampu secara jasmani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Calon
Legislatif.
d. Negatif menyalahgunakan narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Bakal Calon Legislatif (Bacaleg) Provinsi, Kab/Kota
dimaksud dalam Pasal 240 huruf h Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

Sarolangun, Juli 2018

An. Direktur RSUD

Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Dokter Pemeriksa

dr. Hendra, Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720906 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H.M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email. rsud.sarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI
Nomor : 812 / / MCU /RSUD.SRL/2018

Tim Pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

Nama : Sukardi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 25-02-1971
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Raya Aspal RT/RW. 008/003 Kel. Pematang Kolim Kec.
Pelawan, Kab. Sarolangun.
Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan Jasmani Calon Legislatif,
dinyatakan :
e. Mampu secara jasmani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Calon
Legislatif.
f. Negatif menyalahgunakan narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Bakal Calon Legislatif (Bacaleg) Provinsi, Kab/Kota
dimaksud dalam Pasal 240 huruf h Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

Sarolangun, Juli 2018

An. Direktur RSUD

Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Dokter Pemeriksa

dr. Hendra, Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720906 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H.M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email. rsud.sarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI
Nomor : 812 / / MCU /RSUD.SRL/2018

Tim Pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

Nama : Ansori
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 21-09-1979
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Baru RT. 008 Air Hitam, Kab. Sarolangun.
Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan Jasmani Calon Legislatif,
dinyatakan :
a. Mampu secara jasmani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Calon
Legislatif.
b. Negatif menyalahgunakan narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Bakal Calon Legislatif (Bacaleg) Provinsi, Kab/Kota
dimaksud dalam Pasal 240 huruf h Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

Sarolangun, Juli 2018

An. Direktur RSUD

Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Dokter Pemeriksa

dr. Hendra, Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720906 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H.M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email. rsud.sarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI
Nomor : 812 / / MCU /RSUD.SRL/2018

Tim Pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

Nama : Nelly Suprianti
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 14-04-1975
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Suko Mulyo RT/RW 003/000 Kel. Pelawan Kec. Pelawan,
Kab. Sarolangun.
Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan Jasmani Calon Legislatif,
dinyatakan :
a. Mampu secara jasmani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Calon
Legislatif.
b. Negatif menyalahgunakan narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Bakal Calon Legislatif (Bacaleg) Provinsi, Kab/Kota
dimaksud dalam Pasal 240 huruf h Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

Sarolangun, Juli 2018

An. Direktur RSUD

Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Dokter Pemeriksa

dr. Hendra, Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720906 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H.M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email. rsud.sarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI
Nomor : 812 / / MCU /RSUD.SRL/2018

Tim Pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

Nama :Alkoni
Jenis Kelamin :Laki-Laki
Umur : 08-06-1973
Pekerjaan :-
Alamat :Desa Pekan Gedang, RT/ 10 Kec. Batang Asai, Kab. Sarolangun.

Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan Jasmani Calon Legislatif,

dinyatakan :
c. Mampu secara jasmani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Calon
Legislatif.
d. Negatif menyalahgunakan narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Bakal Calon Legislatif (Bacaleg) Provinsi,
Kab/Kotadimaksud dalam Pasal 240 huruf h Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017tentang
Pemilihan Umum.

Sarolangun, Juli 2018

An. Direktur RSUD

Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Dokter Pemeriksa

dr. Hendra, Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720906 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H.M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email. rsud.sarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI
Nomor : 812 / / MCU /RSUD.SRL/2018

Tim Pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

Nama : Zulkifli YS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 02-12-1957
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sungai Baung, Kab. Sarolangun.
Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan Jasmani Calon Legislatif,
dinyatakan :
e. Mampu secara jasmani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Calon
Legislatif.
f. Negatif menyalahgunakan narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Legislatif *) dimaksud dalam Pasal 58 huruf e
Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 sebagaimana diubah terakhir dengan undang-
undang nomor 12 Tahun 2008 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2010.

Sarolangun, Juli 2018

An. Direktur RSUD

Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Dokter Pemeriksa

dr. Hendra, Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720906 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H.M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email. rsud.sarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI
Nomor : 812 / / MCU /RSUD.SRL/2018

Tim Pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

Nama : Tiya Melatun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 28-05-1994
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Desa Mekar Sari, RT.013 Pelawan, Kab. Sarolangun.
Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan Jasmani Calon Legislatif,
dinyatakan :
a. Mampu secara jasmani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Calon
Legislatif.
b. Negatif menyalahgunakan narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Legislatif *) dimaksud dalam Pasal 58 huruf e
Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 sebagaimana diubah terakhir dengan undang-
undang nomor 12 Tahun 2008 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2010.

Sarolangun, Juli 2018

An. Direktur RSUD

Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Dokter Pemeriksa

dr. Hendra, Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720906 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H.M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email. rsud.sarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI
Nomor : 812 / / MCU /RSUD.SRL/2018

Tim Pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

Nama : Zulhendri Chan
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Umur : 17-03-1972
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Lingkungan Pembangunan Pauh, Kab.Sarolangun.
Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan Jasmani Calon Legislatif,
dinayatakan :
a. Mampu secara jasmani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Calon
Legislatif.
b. Negatif menyalahgunakan narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Legislatif *) dimaksud dalam Pasal 58 huruf e
Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 sebagaimana diubah terakhir dengan undang-
undang nomor 12 Tahun 2008 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2010.

Sarolangun, Juli 2018

An. Direktur RSUD

Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Dokter Pemeriksa

dr. Hendra, Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720906 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H.M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email. rsud.sarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI
Nomor : 812 / / MCU /RSUD.SRL/2018

Tim Pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

Nama : Iskandar Zulkarnaen
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 05-09-1969
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Raden Anom, RT/RW. 003/000, Kec. Batang Asai Kab.
Sarolangun.

Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan Jasmani Calon Legislatif,

dinayatakan :
a. Mampu secara jasmani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Calon
Legislatif.
b. Negatif menyalahgunakan narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Legislatif *) dimaksud dalam Pasal 58 huruf e
Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 sebagaimana diubah terakhir dengan undang-
undang nomor 12 Tahun 2008 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2010.

Sarolangun, Juli 2018

An. Direktur RSUD

Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Dokter Pemeriksa

dr. Hendra, Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720906 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H.M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email. rsud.sarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI
Nomor : 812 / / MCU /RSUD.SRL/2018

Tim Pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

Nama : Ahmadi
Jenis Kelamin :Laki-laki
Umur : 09-06-1978
Pekerjaan :-
Alamat : Tanjung Rambai RT/RW. 006/000 Kel. Gunung Kembang Kec.
Sarolangun, Kab. Sarolangun.
Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan Jasmani Calon Legislatif,
dinayatakan :
a. Mampu secara jasmani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Calon
Legislatif.
b. Negatif menyalahgunakan narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Legislatif *) dimaksud dalam Pasal 58 huruf e
Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 sebagaimana diubah terakhir dengan undang-
undang nomor 12 Tahun 2008 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2010.

Sarolangun, Juli 2018

An. Direktur RSUD

Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Dokter Pemeriksa

dr. Hendra, Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720906 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H.M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email. rsud.sarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI
Nomor : 812 / / MCU /RSUD.SRL/2018

Tim Pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

Nama : Sunar Yono
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 22-02-1977
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Padang Birau RT. 009 Gunung Kembang, Kab. Sarolangun

Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan Jasmani Calon Legislatif,

dinayatakan :
a. Mampu secara jasmani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Calon
Legislatif.
b. Negatif menyalahgunakan narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Legislatif *) dimaksud dalam Pasal 58 huruf e
Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 sebagaimana diubah terakhir dengan undang-
undang nomor 12 Tahun 2008 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2010.

Sarolangun, Juli 2018

An. Direktur RSUD

Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Dokter Pemeriksa

dr. Hendra, Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720906 200212 1 006
 PEMERINTAHAN KABUPATEN SAROANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H. M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Emailrsudsarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI
Nomor : 812 / / MCU /RSUD.SRL /2018

Tim Pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

Nama : Musa
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 05-06-1952
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Taman Dewa RT/RW 003/000 Kel. Taman Dewa Kec.
Mandiangin, Kab. Sarolangun.
Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan Jasmani Calon Legislatif,
dinayatakan :
c. Mampu secara jasmani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Calon
Legislatif.
d. Negatif menyalahgunakan narkoba.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Legislatif *) dimaksud dalam Pasal 58 huruf e
Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 sebagaimana diubah terakhir dengan undang-
undang nomor 12 Tahun 2008 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2010.

Sarolangun, Juli 2018

An. Direktur RSUD

Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Dokter Pemeriksa

dr. Hendra, Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720906 200212 1 006
 PEMERINTAHAN KABUPATEN SAROANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H. M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Emailrsudsarolangun07@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN JASMANI
Nomor : 812 / / MCU /RSUD.SRL /2018

Tim Pemeriksa kemampuan jasmani, menerangkan bahwa :

Nama :Megi Handayani

Jenis Kelamin :Perempuan
Umur : 14-03-1991
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Bukit Kec. Pelawan, Kab. Sarolangun.

Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan Jasmani Calon Legislatif,

dinayatakan :

a. Mampu secara jasmani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Calon
Legislatif.

b. Negatif menyalahgunakan narkoba.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat Calon Legislatif *) dimaksud dalam Pasal 58 huruf e Undang-undang
Nomor 32 Tahun 2004 sebagaimana diubah terakhir dengan undang-undang nomor 12 Tahun
2008 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2010.

Sarolangun, Juli 2018

Kepala RSUD
Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Dokter Pemeriksa

dr. Hendra, Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720906 200212 1 006