Anda di halaman 1dari 3

RSUD dr. H. MOH.

ANWAR SUMENEP
INSTALASI RADIOLOGI
Jl. Dr. Cipto No. 42 Telp (0328) 662494 Fax.66225Z
SUMENEP
Kode Pos69417

.KARTIKA SUKMATULLAHI
Nama .HASANAH No. RM :072731-2008
Umur :21 Tahun 7 Bulan 27 Hai No. RG :037889-2016
Alamat : JI PAYUDAN TENGAH PABIAN Tgl. Foto :2016-07-11 08:59:00
Jenis Kelamin :Perempuan No. Foto :0

HASIL PEMERIKSAAN
X Foto Polos Thorax/BOF /Pelvis / VU

)
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
RSUD Dr- H- MOH. ANWAR
JL. Dr. Cipto No. 42a (0328 ) 662494 - 662129 - 662070 - 661795 -
666527 - 661699 (Hunting) Fax' ( 0328 ) 662257;
email : rsdsumeneP@Yahoo'co'id
SUMENEP
- Kode Pos 69417

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : 812 / sK / 37889 12016

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : KARTIKA SUKMATULLAHI HASANAH


Tempat i Tanggal Lahir : SUMENEP,'19-11-1994
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : JL.PAYUDAN TENGAH RT O2IO3 PABIAN SUMENEP
Pekerjaan :-
NoRM . ' 072731
keadaan HAT
Berdasarkan hasil pemeriksaan pada saat ini dinyatakan dalam
Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan 6*l:it
s!z*il-9,
.'PERSYARATAN DAFTAR

DemikianSuratketeranganinidibuatuntukdipergunakan
Juli 2016
memeriksa
KETERANGAN
Tinggi badan : 158,5 cm
Berat badan : 56 kg
Dr. ANUGRAH RIZKA RAHADI.M.Kes
NrP. 19630212 198910 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
RSUD Dr. H. MOH. ANWAR
JL. Dr. Cipto No. 42 a ( 0328 ) 662494 - 662129 - 662070 - 661795 -
666527 -661699 (Hunting) Fax. ( 0328 ) 662257;
email : rsdsumenep@yahoo.co.id
SUMENEP
Kode Pos 59417

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA


Nomor '. a12 / sK / 37889 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama KARTIKA SUKMATULLAHI HASANAH


Tempat / Tanggal Lahir SUMENEP,l9-11-1994
Jenis Kelamin PEREMPUAN
Alamat . JL.PAYUDAN TENGAH RT O2l03 PABIAN SUMENEP
Pekerjaan
No RM 072731

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada saat ini dinyatakan BEBAS DARI NARKOBA
Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan
..PERSYARATAN DAFTAR BEASISW f-ffi.)
!r'/ I/ -A. +
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebag

6
ksa

Dr. ANUGRAH RIZKA RAHAD|.M.Kes


NrP. 19630212 198910 1 001
Lampiran
1. Hasil pemeriksaan dari laboratorium

Anda mungkin juga menyukai