ANWAR SUMENEP
INSTALASI RADIOLOGI
Jl. Dr. Cipto No. 42 Telp (0328) 662494 Fax.66225Z
SUMENEP
Kode Pos69417
.KARTIKA SUKMATULLAHI
Nama .HASANAH No. RM :072731-2008
Umur :21 Tahun 7 Bulan 27 Hai No. RG :037889-2016
Alamat : JI PAYUDAN TENGAH PABIAN Tgl. Foto :2016-07-11 08:59:00
Jenis Kelamin :Perempuan No. Foto :0
HASIL PEMERIKSAAN
X Foto Polos Thorax/BOF /Pelvis / VU
)
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
RSUD Dr- H- MOH. ANWAR
JL. Dr. Cipto No. 42a (0328 ) 662494 - 662129 - 662070 - 661795 -
666527 - 661699 (Hunting) Fax' ( 0328 ) 662257;
email : rsdsumeneP@Yahoo'co'id
SUMENEP
- Kode Pos 69417
DemikianSuratketeranganinidibuatuntukdipergunakan
Juli 2016
memeriksa
KETERANGAN
Tinggi badan : 158,5 cm
Berat badan : 56 kg
Dr. ANUGRAH RIZKA RAHADI.M.Kes
NrP. 19630212 198910 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
RSUD Dr. H. MOH. ANWAR
JL. Dr. Cipto No. 42 a ( 0328 ) 662494 - 662129 - 662070 - 661795 -
666527 -661699 (Hunting) Fax. ( 0328 ) 662257;
email : rsdsumenep@yahoo.co.id
SUMENEP
Kode Pos 59417
Berdasarkan hasil pemeriksaan pada saat ini dinyatakan BEBAS DARI NARKOBA
Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan
..PERSYARATAN DAFTAR BEASISW f-ffi.)
!r'/ I/ -A. +
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebag
6
ksa