DAFTAR REKAPITULASI PESERTA PROLANIS

DI PUSKESMAS CIHERANG

NO NAMA PESERTA NO. KARTU JKN - KIS DIAGNOSA NO HP TANDA TANGAN

1 NY. NENIH 406069828 HIPERTENSI
2 NY. OOM 406749363 HIPERTENSI
3 NY. NUNUNG 406223144 HIPERTENSI
4 NY. YATI 1777563246 HIPERTENSI
5 NY. ADE HALIMAH 406016649 HIPERTENSI
6 NY. NENENG 406705601 HIPERTENSI
7 NY. ANIH 1002511539 HIPERTENSI
8 NY. NUNUN 406534476 HIPERTENSI
9 NY. IYA 1002507333 HIPERTENSI
10 NY. OYOM 1002510347 DIABETES MELITUS
11 NY. IKAH ATIKAH 405714262 HIPERTENSI
12 NY. AAH 1002510369 HIPERTENSI
13 NY. IDA HADIZAH 2251705612 HIPERTENSI 087820146498
14 NY. YOYOH 406099089 HIPERTENSI
15 NY. UPAH 406099574 HIPERTENSI
16 NY HJ LILIS MARDIAH 62171008 HIPERTENSI 082214000165
17 NY.OMAH 406049668 HIPERTENSI
18 NY.DEDE 406076365 HIPERTENSI
19 TN.TJATJA 65140086 HIPERTENSI
20 NY YAYAH 406154024 HIPERTENSI
 KUITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BPJS Kesehatan Cabang Sukabumi

TERBILANG : Lima ratus Enam Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Kegiatan penyuluhan dan senam prolanis di UPTD Puskesmas Ciherang
pada tanggal. 6 Oktober 2017.

JUMLAH 560.000,- Sukabumi, ….. - …………. - 2017

Penerima

materai 3000, stempel puskesmas &

tanda tangan pimpinan puskesmas

(……………………………)

Keterangan :

Kwitansi dengan total biaya kegiatan dgn rinciannya adalah sebagai berikut :
Honor narasumber Rp. 300.000,- ( potong pajak 7.500 )
Honor instruktur senam Rp. 100.000,- ( potong pajak 3.000 )
By. konsumsi per peserta edukasi prolanis jumlah yg hadir @ Rp. 10.000,- maks. 50 atau 55 peserta
Untuk konsumsi kegiatan senam prolanis saja maka jumlah peserta prolanis yang hadir x @ Rp. 5000
 FOTO KEGIATAN PROLANIS
PUSKESMAS CIHERANG PADA HARI JUMAT TANGGAL 6 OKTOBER 2017

SENAM PROLANIS INDOOR

PEMERIKSAAN FISIK PROLANIS

 DAFTAR PEMANTAUAN KESEHATAN PESERTA PROLANIS PPDM TIPE 2
PUSKESMAS CIHERANG PADA HARI JUMAT TANGGAL 6 OKTOBER 2017

NO NAMA PESERTA NO. BPJS KESEHATAN ALAMAT TB BB TENSI DARAH GDS GDP GDPP IMT PARAF KET
1 NY. OYOM 1002510347 Kp Ciherang rt02rw03 146.6 59.5 180/100 267 - - Obesitas
 DAFTAR PEMANTAUAN KESEHATAN PESERTA PROLANIS PPHT
PUSKESMAS CIHERANG PADA HARI JUMAT TANGGAL 3 NOPEMBER 2017

NO NAMA PESERTA NO. BPJS KESEHATAN ALAMAT TB BB TENSI DARAH IMT PARAF KET

1 NY. NENIH 406069828 kp Karamat Taifur rt01rw02 149.7 51.8 139/7

2 NY. OOM 406749363 kp Karamat Taifur rt01rw02 149.2 54 178/113

3 NY. NUNUNG 406223144 kp Karamat Taifur rt01rw02 144 73.6 145/79

4 NY. YATI 1777563246 KpCiherang rt02rw03 147.9 41.4 130/61

5 NY. ADE HALIMAH 406016649 KpCiherang rt02rw03 149.5 48.9 157/83

6 NY. NENENG 406705601 KpCiherang rt02rw03 146 63.5 199/109

7 NY. ANIH 1002511539 KpCiherang rt01rw03 162.5 76.4 200/100

8 NY. NUNUN 406534476 Kp Ciherang rt02rw03 154 63 160/100

9 NY. IYA 1002507333 Kp Ciherang rt02rw03 151.5 55.6 152/87

10 NY. IKAH ATIKAH 405714262 Kp Ciherang rt02rw03 144.7 47.4 120/80

11 NY. AAH 1002510369 Kp Ciherang rt02rw03 143 63.7 132/76

12 NY. IDA HADIZAH 2251705612 Kp Samolo rt03 rw01 160.2 70.3 140/80

13 NY. YOYOH 406099089 Kp Samolo rt03 rw01 151.9 49.6 160/100

14 NY. UPAH 406099574 Kp Samolo rt03 rw01 151.5 59.1 140/80

15 NY HJ LILIS MARDIAH 62171008 Kp Ciherang rt02rw03 169 70.6 155/83

16 NY.OMAH 406049668 Kp. Ciherang 156 76.8 140/80

17 NY.DEDE 406076365 Kp. Ciherang 150 61.1 140/80

18 TN.TJATJA 65140086 Kp. Ciherang 150 52 160/100

19 NY YAYAH 406154024 Kp. Ciherang 154 59.1 210/100

Keterangan :
Laporan ini dibuat soft copy untuk di kirim ke email kami dengan alamat email : amri.siregar@bpjs-kesehatan.go.id
atau irawati.ratna@bpjs-kesehatan.go.id dan dibuat hard copy untuk dilampirkan pada berkas Laporan Prolanis.
 DAFTAR HADIR PESERTA PROLANIS ( PPDM TIPE 2 / PPHT )
PUSKESMAS CIHERANG PADA HARI JUMAT TANGGAL 6 OKTOBER 2017

NO NAMA PESERTA NO. KARTU JKN - KIS ALAMAT DIAGNOSA NO HP TANDA TANGAN
1 NY. NENIH 406069828 kp Karamat Taifur rt01rw HIPERTENSI
2 NY. OOM 406749363 kp Karamat Taifur rt01rw HIPERTENSI
3 NY. NUNUNG 406223144 kp Karamat Taifur rt01rw HIPERTENSI
4 NY. YATI 1777563246 KpCiherang rt02rw03 HIPERTENSI
5 NY. ADE HALIMAH 406016649 KpCiherang rt02rw03 HIPERTENSI
6 NY. NENENG 406705601 KpCiherang rt02rw03 HIPERTENSI
7 NY. ANIH 1002511539 KpCiherang rt01rw03 HIPERTENSI
8 NY. NUNUN 406534476 Kp Ciherang rt02rw03 HIPERTENSI
9 NY. IYA 1002507333 Kp Ciherang rt02rw03 HIPERTENSI
10 NY. OYOM 1002510347 Kp Ciherang rt02rw03 DIABETES MELITUS
11 NY. IKAH ATIKAH 405714262 Kp Ciherang rt02rw03 HIPERTENSI
12 NY. AAH 1002510369 Kp Ciherang rt02rw03 HIPERTENSI
13 NY. IDA HADIZAH 2251705612 Kp Samolo rt03 rw01 HIPERTENSI 087820146498
14 NY. YOYOH 406099089 Kp Samolo rt03 rw01 HIPERTENSI
15 NY. UPAH 406099574 Kp Samolo rt03 rw01 HIPERTENSI
16 NY HJ LILIS MARDIAH 62171008 Kp Ciherang rt02rw03 HIPERTENSI 082214000165
Kertas surat ber Kop Klinik / Puskesmas

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Jabatan :
Instansi :
N.P.W.P :
(Fotokopi Kartu NPWP terlampir)
Menyatakan bahwa

Nomor Rekening :
Nama Bank :
Atas Nama :

Adalah Nomor Rekening kami untuk menerima pembayaran dari BPJS Kesehatan Kantor Cabang Utama
Sukabumi atas tagihan klaim Prolanis.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………… ,…………………..2017
Kepala
Tanda tangan Kapus + Stempel
Puskesmas diatas materai
Rp.6.000,-

( ………………………………………. )

( ……………………………. )
 Bon Kue

Stempel Toko Kue / Catering

Keterangan :

Jika total pembelian konsumsi lebih dari Rp. 250.000,- harus dilampirkan kwitansi
bermaterai 3.000,- selain bon / nota pembelian kue.
NOTULEN KEGIATAN PROLANIS

Kegiatan dilaksanakan pada :

Hari / Tgl : …………………………………………….
Tempat : Aula Puskesmas / klinik ……………………..
Di ikuti oleh : ………………… peserta
Narasumber : ………………………………………………..
Materi : ………………………………………………

Hasil Diskusi :
Pertanyaan : ……………………………………………
Jawaban : ………………………………………….

( misalnya 5 pertanyaan……. )

………………………. , …… - ………… - 2017

Penanggungjawab Kegiatan
Kapus / Pimpinan klinik / dokter keluarga

Tanda tangan + Stempel Puskesmas

( ………………………………….. )
 FORMULIR
Pernyataan Sebagai Peserta Program Pengelolaan
Penyakit Hipertensi
(PPHT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………….
Tanggal Lahir : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Nomor Peserta : ………………………………………………….
BPJS Kesehatan
NIP / Nopen / NPV : ………………………………………………….
Instansi : …………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………….
…………………………………………………..
…………………………………………………..
No. Telp. Rumah : …………………………………………………..
No. HP : …………………………………………………..
Alamat e-mail : ………………………………………………….

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan :

1. Menerima pelayanan PPHT;
2. Menjalani setiap program terapi yang akan diberikan sesuai
kebutuhan kesehatan bagi diri sendiri;
3. Mengijinkan BPJS Kesehatan untuk mendapatkan data mengenai
status kesehatan saya.

………………………… , ………………………….
Yang membuat Pernyataan,

………………………………………………………..
 FORMULIR
Pernyataan Sebagai Peserta Program Pengelolaan
Penyakit Diabetes Melitus
(PPDM)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………….
Tanggal Lahir : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Nomor Peserta : ………………………………………………….
BPJS Kesehatan
NIP / Nopen / NPV : ………………………………………………….
Instansi : …………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………….
…………………………………………………..
…………………………………………………..
No. Telp. Rumah : …………………………………………………..
No. HP : …………………………………………………..
Alamat e-mail : ………………………………………………….

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan :

1. Menerima pelayanan PPDM;
2. Menjalani setiap program terapi yang akan diberikan sesuai
kebutuhan kesehatan bagi diri sendiri;
3. Mengijinkan BPJS Kesehatan untuk mendapatkan data mengenai
status kesehatan saya.

………………………… , ………………………….
Yang membuat Pernyataan,

………………………………………………………..
 DAFTAR PENERIMA BIAYA KEGIATAN SENAM PROLANIS
Di PUSKESMAS CIJEDIL , Pada tgl. 28 - Juli - 2017

No Nama Penerima Jabatan Biaya Pajak B. Yg Diterima Tanda Tangan

tanda tangan saja & stempel

…………………….. Instruktur Senam puskesmas
1 Rp. 100.000 Rp. 3.000 Rp. 97.000
Prolanis
…………………

………………. , …… - ……….- 2017

Mengetahui/menyetujui,
Kepala

C Falah Rakhmatiana
 DAFTAR PENERIMA BIAYA KEGIATAN EDUKASI PROLANIS
DI PUSKESMAS CIJEDIL , PADA TGL. 28 - Juli - 2017

No Nama Penerima Jabatan Biaya Pajak B. Yg Diterima Tanda Tangan

Narasumber
1 ……………………………. Rp 300,000 Rp 7,500 Rp 292,500 tanda tangan saja & stempel
Prolanis puskesmas

NPWP : ………………………………………. …………………

Sukabumi, …… - ……….- 2017

Mengetahui/menyetujui,
Kepala

C Falah Rakhmatiana

Keterangan :
Dilampirkan kwitansi bermaterai Rp. 3000,-