BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP

PESERTA BPJS KESEHATAN

PUSKESMAS BINANGUN

BUKTI PELAYANAN NO.RM : 084630

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Arya Srisadono pada puskesmas Binangun
menyatakan telah merawat Pasien :
Nama : INARA AYUDIA
No. Kartu : 0002287282779
Umur : 6 Tahun
Alamat : Widarapayung kulon, Binangun
No Telp / HP : 085310009022

Selama 4 hari dari tanggal 24-01-2023 jam 10.50 s/d tanggal 28-12-2023 jam 11.45
Total biaya : Rp. 800.000
dengan diagnosa : Typhoid Fever
Demikian bukti pelayanan ini kami buat dengan sebenar - benarnya.

Binangun, 24-01-2023
yang menyatakan
Pasien / Keluarga Pasien

Sukranto dr. Arya Srisadono

Neni a NIP. 19870623 201411 1 001

Kelengkapan berkas tagihan :

a. FC Kartu Paserta dan KTP / KK ( dan bagi peserta PBI wajib melampirkan FC KTP dan KK)
b. Surat Perintah Rawat Inap dari Dokter
c. Resume medis yang memuat pemeriksaan penunjang dan terapi yang diberikan
 SURAT PERINTAH RAWAT INAP
PESERTA BPJS KESEHATAN
PUSKESMAS BINANGUN

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Arya Srisadono pada puskesmas Binangun menyatakan
bahwa Pasien membutuhkan perawatan :

Nama : INARA AYUDIA

No. Kartu : 0002287282779
Umur : 6 Tahun
Alamat : Widarapayung kulon, Binangun
No Telp / HP : 085310009022

dengan alasan : Demam

dengan diagnosa : Typhoid

Demikian surat perintah rawat inap ini kami buat dengan sebenar - benarnya

Binangun, 24-01-2023
yang menyatakan

dr. Arya Srisadono

NIP. 19870623 201411 1 001
 RESUME MEDIS

NAMA PASIEN : INARA AYUDIA NO RM : 084630

UMUR : 6 Tahun TGL.MASUK : 24-01-2023 JAM : 10.57
JENIS KELAMIN : Perempuan TGL. KELUAR : 27-01-2023 JAM : 11.45

DIAGNOSA MASUK : Typhoid

DIAGNOSA AKHIR :

RIWAYAT PENYAKIT : Tidak Ada

Hernia Scrotalis

PEMERIKSAAN FISIK :
N : 90
S: 37
R: 20
TD : 90/60
PEMERIKSAAN PENUNJANG : Tidak Diperiksa Tes HIV : - TB Paru : 2+ Urinalisa
Trigliserid : 107 Hb : 9,1 Tr : 468.000 Kol total : 197 HBsAg : -
IgG : - Al : 12500 GDS : 136 SGPT : 28 EKG
IgM : + Eritrosit : 5.0 Ureum : 22.3 SG0T : 26 Asam Urat : 6.6
Malaria: Vivax Hematokrit : 39 Kreatinin : 1.2 Widal TY. H: 1/180 TY.O : 1/320
TERAPI / TINDAKAN : Pasang O2 ceftriakson aspilet GG VIT B6
Betahistine Infus RL Cefadroxil ISDN Zink syp
antasida Paracetamol ondansentron Glimepiride CTM Amoxicilin sy
Na Diklofenak Dexamethasone Amlodipine Ambroxol kotri Atapulgite
Ciprofloxaxin Ranitidine Metformin Dimenhidrinat OMZ Lanzoprazol
KEADAAN PADA SAAT KELUAR FKTP : Sehat Meninggal
Rujuk
Meninggal

PROGNOSA : Baik Buruk

Cukup
Buruk

Binangun, 24-01-2023
Dokter yang merawat
 dr. Arya Srisadono
NIP. 19870623 201411 1 001
 10000000
6000000
4000000 4000000
6000000 2000000
3000000 10000000
13000000 4000000
36000000 23000000
 REKAP KLAIM RAWAT INAP
PESERTA BPJS KESEHATAN

NAMA FASKES TK. I : UPT PUSKESMAS BINANGUN

BULAN PELAYANAN : JUNI 2022

No Nama Pasien UMUR JK Nomor Kartu Alamat Nomor Telepon / HP

1 Rati 54 P 0001785422463 Pagubugan Kulon, Binangun 081392174447

2 Sukarto Diman 69 L 0001015499507 Pagubugan Kulon, Binangun 081382855820

3 Maryati 45 P 0002576278574 Sidayu, Binangun 081393775153

4 Adhan Agnu Mufilly 18 L 0002590417045 Pagubugan Kulon, Binangun 087890036935

5 Alvin Anjar Zachari 9 L 0002631143913 Pesawahan, Binangun 082111695775

6 Sumirah 75 P 0000081298811 Binangun, Binangun 082328484698

7 Siran 30 L 0000515383132 Sidaurip, Binangun 081325593167

8 Sarwono dr rio 42 L 0002894303171 Kemojing, Binangun 08388861965

9 Rafly Adit Saputra 8 L 0002176252918 Jepara Wetan, Binangun 085701789143

10 Nur Yusup 58 L 0000523148275 Pasuruhan, Binangun 087878584680

11 Agus Budi Hartono 51 L 0001015490237 Sidayu, Binangun -

12 Yuswanto 72 L 0000522062987 Pesawahan, Binangun 085759713240

13 Warto Wijoyo 68 L 0000523361889 Jepara Wetan, Binangun 081215551730

14 Riska Novita Sari 15 P 0001961520063 Binangun, Binangun -

SOAP(H
PS POLI
15 Fahrul Huda 25 L 0000523314753 Pagubugan Kulon, Binangun 081327515445
UMUM
)
16 Citra Latifatun Khalifah 13 P 0002576596779 Pagubugan, Binangun 085868158376

17 Nasir Djamhari 71 L 0000081293319 Alangamba, Binangun 082322063220

18 Desfri Sefiami Nurizah 14 P 0000522155092 Pagubugan, Binangun 085722676352

19 Abil Ghozi Arsalaan 3 L 0002767302156 Binangun, Binangun 08229268484

20 Muhamad Irfan Z 11 L 0000522578294 Wid. Kulon, Binangun 087820022833

21 Dewi Setiyaningrum 28 P 0002286662916 Jepara Wetan, Binangun 083846489464

22 Nurohman 26 L 0000523285266 Jepara Kulon, Binangun 083104825848

HSL
23 Yuni Arimbi 13 P 0000521883911 Jepara Kulon, Binangun -
LAB
24 Haryani Fitriyah 45 P 0001908081742 Binangun, Binangun 089665690073
25 Deni Imam Fauzi 24 P 0000523898807 Danasri, Nusawungu 081211335105
26 Andi Priyatno 24 L 0000521951591 Jepara Kulon, Binangun 082138153812
27 Shabrina Dwi Lestari 17 P 0001096647849 Karangmangu, Kroya 081327324378
28 Erna Kurniasih 55 P 0000080794091 Mergawati, Kroya 082328612940
29 Agil Setiawati 22 P 0000523462094 Kemojing, Binangun 081903467343

30 Cholimah 55 P 0000523343812 Binangun, Binangun 085328226294

31 Tachyono 30 L 0000523170606 Karangtawang, Nusawungu 081310130751

32
33
Page 6
34

JUMLAH

Keterangan :
S : Sembuh
R : Rujuk
M : Meninggal

Page 7
REKAP KLAIM RAWAT INAP
PESERTA BPJS KESEHATAN

Tanggal Jml Hari Keterangan

Diagnosa Biaya (Rp.)
Masuk Keluar Rawat (S/M/R)

Dengue Fever 6/14/2022 6/18/2022 4 hari 800,000 S

Fever + Gastritis 6/3/2022 6/5/2022 2 hari 400,000 S

Fever + Anemia 5/30/2022 6/3/2022 4 hari 800,000 S

Typhoid 6/10/2022 6/13/2022 3 hari 600,000 S

Typhoid 6/20/2022 6/23/2022 3 hari 600,000 S

GEA 6/20/2022 6/23/2022 3 hari 600,000 S

Dengue Fever 6/20/2022 6/24/2022 4 hari 800,000 S

Typhoid 6/15/2022 6/19/2022 4 hari 800,000 S

Typhoid 6/23/2022 6/25/2022 2 hari 400,000 S

GEA 6/12/2022 6/15/2022 3 hari 600,000 S

Susp TBC 6/13/2022 6/16/2022 3 hari 600,000 S

Dyspepsia 6/27/2022 6/30/2022 3 hari 600,000 S

GEA 5/12/2022 5/15/2022 3 hari 600,000 S

GEA 5/12/2022 5/15/2022 3 hari 600,000 S

Dengue Fever 5/13/2022 5/18/2022 5 hari 1,000,000 S

GEA 5/17/2022 5/19/2022 2 hari 400,000 S

GEA 5/19/2022 5/21/2022 2 hari 400,000 S

Trombositopenia 5/12/2022 5/14/2022 2 hari 400,000 R

GEA 5/21/2022 5/23/2022 2 hari 400,000 S

Typhoid 12/27/2021 12/30/2021 3 hari 600,000 S

Typhoid 12/28/2021 12/30/2021 2 hari 400,000 S

Typhoid 12/23/2021 12/27/2021 4 hari 800,000 S

GEA 12/20/2021 12/22/2021 2 hari 400,000 S

Typhoid 12/20/2021 12/23/2021 3 hari 600,000 S
Trombositopenia 12/26/2021 12/27/2021 1 hari 200,000 R
Typhoid + Dyspepsia 12/27/2021 12/31/2021 4 hari 800,000 S
D. Dengue 12/18/2021 12/20/2021 2 hari 400,000 S
GEA 12/22/2021 12/24/2021 2 hari 400,000 S
Typhoid 12/18/2021 12/20/2021 2 hari 400,000 S

Dyspepsia 12/18/2021 12/20/2021 2 hari 400,000 S

Typhoid 12/10/2021 12/13/2021 3 hari 600,000 S

-
-
Page 8
 -

87 hari 17,400,000

Binangun, 23 Desember 2021

Kepala UPTD Puskesmas Binangun

dr. LINI NUR'AINI

NIP. 19720416 200801 2 008

Page 9