PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / VII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : GRETA MEDELYTE

NIK : 230815749104261400
Umur : 29 TAHUN
Jenis Kelamin : P
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : LITHUANIA
Pada tanggal 25 Juli 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan dinyatakan

bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 63 Kg

RR : 20 x/menit

TD : 110/70 mmh

Suhu : 36,2⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN PERJALANAN

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com
 SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor :440/ / VII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : SADI PUTRA GUNAWAN

NIK : 1804010404930001
Umur : 27 TAHUN
Jenis Kelamin : L
Pekerjaan : BELUM BEKERJA
Alamat : TANJUNG SETIA KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR

BARAT
Pada tanggal 25 Juli 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan dinyatakan

bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 53 Kg

RR : 20 x/menit

TD : 120/80 mmh

Suhu : 36 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN PERJALANAN

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / VIII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

 Nama : SALIM JENDAN
NIK : 1804120606830001
Umur : 37 TAHUN
Jenis Kelamin : L
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : PAKU NEGARA KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 11 Agustus 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 63 Kg

RR : 20 x/menit

TD : 120/80 mmh

Suhu : 35,5 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN PERJALANAN

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / VIII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : ATIK HAIDIR

NIK : 1804012006010001
Umur : 19 TAHUN
Jenis Kelamin : L
Pekerjaan : BELUM BEKERJA
Alamat : PAGAR DALAM KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 11 Agustus 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 57 Kg

RR : 22 x/menit

TD : 120/90 mmh

Suhu : 35,5 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN PERJALANAN

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / VIII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

 Nama : YUDHA YUDISTIRA
NIK : 1804013006990001
Umur : 21 TAHUN
Jenis Kelamin : P
Pekerjaan : MAHASISWA
Alamat : BIHA KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 14 Agustus 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 54 Kg

RR : 20 x/menit

TD : 110/70 mmh

Suhu : 36,8⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN PERJALANAN

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / VIII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : JOKO SUSILO

NIK : 5171040202760012
Umur : 44 TAHUN
Jenis Kelamin : L
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : WAY JAMBU KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 14 Agustus 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 73 Kg

RR : 20 x/menit

TD : 120/80 mmh

Suhu : 36,5⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN PERJALANAN

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / VIII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : RUSMIN NURYADIN

NIK : 1804010303790001
Umur : 42 TAHUN
Jenis Kelamin : L
Pekerjaan : PETANI
Alamat : PAKU NEGARA KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 19 Agustus 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 60 Kg
RR : 20 x/menit

TD : 110/70 mmh

Suhu : 36,2⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN MENGHADIRI PANGGILAN

POLRES

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / VIII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : PURNAMA YUSRI

NIK : 1804012903800001
Umur : 40 TAHUN
Jenis Kelamin : L
Pekerjaan : PETANI
Alamat : PAKU NEGARA KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 19 Agustus 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 51 Kg

RR : 20 x/menit

TD : 100/60 mmh

Suhu : 36⁰ C
Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN MENGHADIRI PANGGILAN

POLRES

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / VIII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : SAMSIDAR
NIK : 1804011211790004
Umur : 41 TAHUN
Jenis Kelamin : L
Pekerjaan : PETANI
Alamat : PAKU NEGARA KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 19 Agustus 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 62 Kg

RR : 22 x/menit

TD : 100/70 mmh

Suhu : 36.4⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN MENGHADIRI PANGGILAN

POLRES
 DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / VIII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : ERICO FADLI

NIK : 1804011305010001
Umur : 19 TAHUN
Jenis Kelamin : L
Pekerjaan : MAHASISWA
Alamat : NR TENUMBANG KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR

BARAT
Pada tanggal 22 Agustus 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 57 Kg

RR : 20 x/menit

TD : 140/80 mmh

Suhu : 36.3 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN PRAKTIKUM

DOKTER PEMERIKSA
 dr.Rina Aryani Arlan
NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / VIII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : DESI HENI

NIK : 18040147120005
Umur : 19 TAHUN
Jenis Kelamin : P
Pekerjaan : MAHASISWA
Alamat : MARANG KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 22 Agustus 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 42 Kg

RR : 20 x/menit

TD : 110/70 mmh

Suhu : 36 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN MASUK KULIAH

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / VIII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : EDI SARIF

NIK : 1804011502010002
Umur : 19 TAHUN
Jenis Kelamin : L
Pekerjaan : MAHASISWA
Alamat : PELITA JAYA KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 24 Agustus 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 61 Kg

RR : 20 x/menit

TD : 130/80 mmh

Suhu : 36,5 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN MASUK KULIAH

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / VIII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : ARIEF RAHMA HAKIM

NIK : 1804012412990001
Umur : 21 TAHUN
Jenis Kelamin : L
Pekerjaan : MAHASISWA
Alamat : ULOK MANIK KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 24 Agustus 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 78 Kg

RR : 20 x/menit

TD : 130/80 mmh

Suhu : 36,5 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN MASUK KULIAH

 DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / VIII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : RIZA PAHLEVI

NIK : 3275090502820019
Umur : 38 TAHUN
Jenis Kelamin : L
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : TANJUNG JATI KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 24 Agustus 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 58 Kg

RR : 22 x/menit

TD : 120/80 mmh

Suhu : 36,2 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN PERJALANAN

DOKTER PEMERIKSA
 dr.Rina Aryani Arlan
NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / VIII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : M TOWIL
NIK : 1804010808730003
Umur : 47 TAHUN
Jenis Kelamin : L
Pekerjaan : ANGGOTA DEWAN
Alamat : MARANG KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 25 Agustus 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 65 Kg

RR : 22 x/menit

TD : 120/80 mmh

Suhu : 36,5 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN PERJALANAN

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / VIII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : MUHAMAT TOHARI

NIK : 1804012712990001
Umur : 21 TAHUN
Jenis Kelamin : L
Pekerjaan : BELUM BEKERJA
Alamat : PAKU NEGARA KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 25 Agustus 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 66 Kg

RR : 20 x/menit

TD : 120/80 mmh

Suhu : 36 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN MASUK KULIAH

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / VIII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : EVA YURLISA

NIK : 1804017012840002
Umur : 36 TAHUN
Jenis Kelamin : P
Pekerjaan : PNS
Alamat : BIHA KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 25 Agustus 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 55 Kg

RR : 20 x/menit

TD : 120/80 mmh

Suhu : 36 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN PERJALANAN

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / VIII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : FAIHA NADA ZALVA FAHLEVI

NIK : 1813025108160002
Umur : 4 TAHUN
Jenis Kelamin : P
Pekerjaan : BELUM BEKERJA
Alamat : BIHA KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 25 Agustus 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 12 Kg

RR : 20 x/menit

TD : - mmh

Suhu : 36,1 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN PERJALANAN

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / VIII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : ADABI MAGANI FAHLEVI

NIK : 1813021609180003
Umur : 2 TAHUN
Jenis Kelamin : L
Pekerjaan : BELUM BEKERJA
Alamat : BIHA KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 25 Agustus 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 10 Kg

RR : 25 x/menit

TD : - mmh

Suhu : 36,6 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN PERJALANAN

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com
 SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor :440/ / VIII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : DANDI
NIK : 1804010905000001
Umur : 20 TAHUN
Jenis Kelamin : L
Pekerjaan : MAHASISWA
Alamat : BIHA KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 25 Agustus 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 43 Kg

RR : 22 x/menit

TD : 110/70 mmh

Suhu : 37 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN PERJALANAN

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / VIII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

 Nama : YUSUP BS
NIK : 1804011701740001
Umur : 46 TAHUN
Jenis Kelamin : L
Pekerjaan : PETANI
Alamat : MARANG KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 25 Agustus 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 58 Kg

RR : 20 x/menit

TD : 110/60 mmh

Suhu : 37 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN HAJATAN

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / VIII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : ZARLINA
NIK : 1804014802740003
Umur : 46 TAHUN
Jenis Kelamin : P
Pekerjaan : IRT
 Alamat : MARANG KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 25 Agustus 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 60 Kg

RR : 21 x/menit

TD : 110/70 mmh

Suhu : 37 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN HAJATAN

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / VIII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : RENTIA YULIDA

NIK : 1804016007390004
Umur : 21 TAHUN
Jenis Kelamin : P
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : MARANG KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 25 Agustus 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 49 Kg

RR : 22 x/menit

TD : 100/60 mmh

Suhu : 36 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN HAJATAN

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / VIII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : REIKA ANGGREINI

NIK : 1804016405020002
Umur : 18 TAHUN
Jenis Kelamin : P
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : TANJUNG SETIA KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR

BARAT
Pada tanggal 26 Agustus 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 43 Kg

RR : 20 x/menit
TD : 110/70 mmh

Suhu : 35.5 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN UNTUK MASUK KULIAH

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / VIII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : EVA GUSTINA

NIK : 1804011804650001
Umur : 47 TAHUN
Jenis Kelamin : P
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : PELITA JAYA KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 26 Agustus 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 60 Kg

RR : 22 x/menit

TD : 110/80 mmh

Suhu : 35.5 ⁰ C
Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN UNTUK PERJALANAN

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / VIII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : ANNISA ANANDIKA ALBAR

NIK : 1871135702070004
Umur : 13 TAHUN
Jenis Kelamin : P
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : BIHA KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 29 Agustus 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 54 Kg

RR : 20 x/menit

TD : 100/60 mmh

Suhu : 36.2 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN UNTUK MASUK PONDOK

 DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / VIII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : PUTRA ERLANGGA

NIK : 1804010502020002
Umur : 18 TAHUN
Jenis Kelamin : L
Pekerjaan : MAHASISWA
Alamat : MARANG KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 31 Agustus 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 52 Kg

RR : 20 x/menit

TD : 120/80 mmh

Suhu : 36.2 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN UNTUK MASUK KULIAH

DOKTER PEMERIKSA
 dr.Rina Aryani Arlan
NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / VIII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : MIFTAHUL LUTVI

NIK : 1804011810020001
Umur : 19 TAHUN
Jenis Kelamin : P
Pekerjaan : MAHASISWA
Alamat : MARANG KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 31 Agustus 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 66 Kg

RR : 22 x/menit

TD : 120/80 mmh

Suhu : 36.1 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN UNTUK MASUK KULIAH

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

 NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / VIII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : HESTI WINDI PRATANTRI

NIK : 1804015906020001
Umur : 18 TAHUN
Jenis Kelamin : P
Pekerjaan : MAHASISWA
Alamat : MARANG KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 31 Agustus 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 44 Kg

RR : 19 x/menit

TD : 110/70 mmh

Suhu : 36 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN UNTUK MASUK KULIAH

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / VIII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : LAZIM
NIK : 1804011511730001
Umur : 47 TAHUN
Jenis Kelamin : L
Pekerjaan : PETANI
Alamat : MARANG KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 31 Agustus 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 57 Kg

RR : 20 x/menit

TD : 120/80 mmh

Suhu : 36 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN UNTUK MASUK KULIAH

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / VIII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : YULPA YURNI

NIK : 1804015005780003
Umur : 42 TAHUN
Jenis Kelamin : P
Pekerjaan : IRT
Alamat : MARANG KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 31 Agustus 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 72 Kg

RR : 19 x/menit

TD : 110/70 mmh

Suhu : 36 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN UNTUK MASUK KULIAH

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / VIII /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : REFKY
NIK : 1804010502900001
Umur : 30 TAHUN
Jenis Kelamin : L
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : MARANG KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 31 Agustus 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 67 Kg

RR : 20 x/menit

TD : 120/70 mmh

Suhu : 36,1 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN UNTUK MASUK KULIAH

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
 Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / IX /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : HANIP PATU ROHMAN

NIK : 1804010703060001
Umur : 14 TAHUN
Jenis Kelamin : L
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : MARANG KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 01 September 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 55 Kg

RR : 22 x/menit

TD : 120/80 mmh

Suhu : 36 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN UNTUK MASUK KULIAH

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / IX /2020
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : MIKE DWI ASTUTI

NIK : 1804014111030001
Umur : 18 TAHUN
Jenis Kelamin : P
Pekerjaan : MAHASISWA
Alamat : BIHA KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 02 September 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 55 Kg

RR : 22 x/menit

TD : 120/80 mmh

Suhu : 36,5 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN UNTUK MASUK KULIAH

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / IX /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : MAZARIA PURNAMA SARI

 NIK : 1871106306890003
Umur : 31 TAHUN
Jenis Kelamin : P
Pekerjaan : GURU
Alamat : BANGUN NEGARA KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR

BARAT
Pada tanggal 04 September 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 69 Kg

RR : 20 x/menit

TD : 110/80 mmh

Suhu : 36,7 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN UNTUK PELATIHAN

ORTEK PTK PAUD

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / IX /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : TASMI WATI

 NIK : 1804016107850002
Umur : 35 TAHUN
Jenis Kelamin : P
Pekerjaan : IRT
Alamat : BIHA KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 05 September 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 59 Kg

RR : 20 x/menit

TD : 100/60 mmh

Suhu : 36,2 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN UNTUK PELATIHAN

ORTEK PTK PAUD

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / IX /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : MELYA SARI

NIK : 1804015205010003
Umur : 19 TAHUN
Jenis Kelamin : P
Pekerjaan : MAHASISWA
Alamat : SUKARAME KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 09 September 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 40 Kg

RR : 22 x/menit

TD : 110/60 mmh

Suhu : 36 ⁰ C
Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN UNTUK MASUK KULIAH

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / IX /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : FEBRI YANTI

NIK : 1804015802020001
Umur : 18 TAHUN
Jenis Kelamin : P
Pekerjaan : MAHASISWA
Alamat : SUKARAME KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 09 September 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 55 Kg

RR : 20 x/menit

TD : 110/70 mmh

Suhu : 36,2 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN UNTUK MASUK KULIAH

 DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / IX /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : ULAN TARI

NIK : 1804014708060001
Umur : 20 TAHUN
Jenis Kelamin : P
Pekerjaan : BELUM BEKERJA
Alamat : SUMUR JAYA KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 11 September 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 56 Kg

RR : 20 x/menit

TD : 110/70 mmh

Suhu : 36,7 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN UNTUK MELAMAR KERJA

DOKTER PEMERIKSA
 dr.Rina Aryani Arlan
NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / IX /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : ARLIYANTI
NIK : 180418500778003
Umur : 42 TAHUN
Jenis Kelamin : P
Pekerjaan : HONORER
Alamat : BIHA KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 11 September 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 75 Kg

RR : 22 x/menit

TD : 130/80 mmh

Suhu : 36,2 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN UNTUK DIKLAT KEPALA

MADRASAH

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

 NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / IX /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : ARLIYANTI
NIK : 180418500778003
Umur : 42 TAHUN
Jenis Kelamin : P
Pekerjaan : HONORER
Alamat : BIHA KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 11 September 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 75 Kg

RR : 22 x/menit

TD : 130/80 mmh

Suhu : 36,2 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN UNTUK DIKLAT KEPALA

MADRASAH

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / IX /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : MUHLISIN
NIK : 1804010909880002
Umur : 32 TAHUN
Jenis Kelamin : L
Pekerjaan : PETANI
Alamat : PAKU NEGARA KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 11 September 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 58 Kg

RR : 20 x/menit

TD : 100/60 mmh

Suhu : 36,2 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN UNTUK DIKLAT KEPALA

MADRASAH

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
 Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / IX /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : RIFA NADIA BENIYARTI

NIK : 1804014504010004
Umur : 19 TAHUN
Jenis Kelamin : P
Pekerjaan : MAHASISWA
Alamat : TANJUNG SETIA KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR

BARAT
Pada tanggal 14 September 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 51 Kg

RR : 19 x/menit

TD : 110/70 mmh

Suhu : 36 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN UNTUK MASUK KULIAH

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / IX /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

 Nama : NADIA ANISA
NIK : 1804016106000002
Umur : 20 TAHUN
Jenis Kelamin : P
Pekerjaan : MAHASISWA
Alamat : BANGUN NEGARA KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR

BARAT
Pada tanggal 16 September 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 56 Kg

RR : 20 x/menit

TD : 110/70 mmh

Suhu : 36 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN UNTUK MASUK KULIAH

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / IX /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : MUHAMAD ALIM NUR KHAKIM

NIK : 1813022708190001
Umur : 1 TAHUN
Jenis Kelamin : L
Pekerjaan : BELUM BEKERJA
Alamat : MARANG KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 18 September 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 7,9 Kg

RR : 24 x/menit

TD : - mmh

Suhu : 36 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN UNTUK PERJALANAN

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / IX /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : MUHAMAD WALDAN ARZAQI

NIK : 1804010909070002
Umur : 13 TAHUN
Jenis Kelamin : L
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : MARANG KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 18 September 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 26 Kg
RR : 20 x/menit

TD : 100/70 mmh

Suhu : 36,7 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN UNTUK PERJALANAN

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / IX /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : ALFIATUS SHOLIKHAH

NIK : 1804014911860004
Umur : 34 TAHUN
Jenis Kelamin : P
Pekerjaan : TANI
Alamat : MARANG KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 18 September 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 55 Kg

RR : 21 x/menit

TD : 130/80 mmh

Suhu : 36,9 ⁰ C
Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN UNTUK PERJALANAN

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / IX /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : MUHAMAD FAUZAN

NIK : 1804011705820002
Umur : 38 TAHUN
Jenis Kelamin : L
Pekerjaan : TANI
Alamat : MARANG KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 18 September 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 56 Kg

RR : 21 x/menit

TD : 120/80 mmh

Suhu : 36,8 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN UNTUK PERJALANAN

 DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / IX /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : KHOIRI MUHTAR

NIK : 1804012111030001
Umur : 17 TAHUN
Jenis Kelamin : P
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : MARANG KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 21 September 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 52 Kg

RR : 19 x/menit

TD : 110/70 mmh

Suhu : 36 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN UNTUK PERJALANAN KE

PONDOK PESANTREN

DOKTER PEMERIKSA
 dr.Rina Aryani Arlan
NIP. 197609162006042005

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / IX /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : GALUH SUKMO

NIK : 1804010803040001
Umur : 16 TAHUN
Jenis Kelamin : L
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : MARANG KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 21 September 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 50 Kg

RR : 19 x/menit

TD : 110/70 mmh

Suhu : 36 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN UNTUK PERJALANAN KE

PONDOK PESANTREN

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / IX /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : NUR LUTVI MUTOHAR

NIK : 1804011407050001
Umur : 15 TAHUN
Jenis Kelamin : L
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : MARANG KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 21 September 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 62 Kg

RR : 20 x/menit

TD : 120/70 mmh

Suhu : 36,1 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN UNTUK PERJALANAN KE

PONDOK PESANTREN

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BIHA
Jln Balai Benih Gunung Sari Biha Kecamatan Pesisir Selatan, Kode Pos 34875
Email : puskesmasbiha123@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :440/ / IX /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : ZUNHARY
NIK : 1804010111020002
Umur : 17 TAHUN
Jenis Kelamin : L
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : MARANG KEC PESISIR SELATAN KAB PESISIR BARAT
Pada tanggal 28 September 2020 telah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan

dinyatakan bebas influensa (influenza like ilness)

BB : 51 Kg

RR : 20 x/menit

TD : 120/70 mmh

Suhu : 37,2 ⁰ C

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERSYARATAN UNTUK PERJALANAN KE

PONDOK PESANTREN

DOKTER PEMERIKSA

dr.Rina Aryani Arlan

NIP. 197609162006042005