EMERGENCIES IN PALLIATIVE

CARE Rudi Putranto

Faculty of Medicine
Universitas Indonesia – RSCM
 "Palliative care (perawatan paliatif) : pendekatan klinis
interdisiplin untuk memperbaiki kualitas hidup (meninggal)
pasien dan keluarga yg sedang menghadapi penyakit yg
mengancam nyawa melalui pencegahan dan mengurangi
penderitaan dgn cara identifikasi dini dan pengelolaan nyeri
dan gejala fisik lain, psikososial dan spiritual“
(WHO, 2002)

8 Perawatan paliatif akan menangani situasi kritis atau darurat

yang perlu kita kenali dan kelola dengan baik, karena dapat
menyebabkan kematian atau penurunan kualitas hidup.
KELOMPOK PENYAKIT YANG MEMBUTUHKAN
PALLIATIVE CARE MENURUT WHO

Global Atlas of Palliative Care at the End of Life, WHO, 2014

 Key transitions and the three end-of-life trajectories.

EMERGENSI

EMERGENSI
EMERGENSI

J Amblàs-Novellas et al. BMJ Open 2016;6:e012340

APA YANG DILAKUKAN PADA PERAWATAN PALIATIF ?

Umumnya
Palliative care
tidak dilakukan
Support Variabel
• Komunikasi RJP
• Pengambilan keputusan
prolong/withhold/ Transfusi Ventilator
drawal
Infeksi
• Emosional
• Spiritual Hiperkalsemia Intervensi
• Psikososial berisiko tinggi
Tube Feeding(NGT)
• Masa duka
• Home Care (Dialysis)
• Nyeri Cuci darah
• Mual
Mengontrol • Sesak nafas
• Muntah
• Ansietas/Depresi
• Gejala lain
CRITICAL SYMPTOMS IN PALLIATIVE CARE

A representative
prospective
survey
with the
majority of
palliative care
units in
Germany (2003)

Support Care Cancer 2003; 11: 442–51.

KONDISI EMERGENSI PADA PC :
 Krisis Respirasi/Sesak nafas
 Krisis Nyeri
 Kompresi sumsum tulang
belakang
 Obstrukti usus
 Kejang
 Hiperkalsemia
 Perdarahan masif
 Sindroma Vena Cava Superior
   Menilai derajat berat penyakit
  Menentukan prognosis
  Komunikasi – berita buruk  
 Advance directives and planning
  Pendampingan keluarga saat resusitasi
  Kontrol nyeri dan gejala lain
  Withdrawing/withholding terapi
  Manajemen end of life care
   Pendampingan Spiritual/kultural
 Rujukan ke spesialis/RS

PERAN DOKTER DAN PERAWAT

PADA KASUS KEGAWATAN PALIATIF
Quest TE, Marco CA, Derse AR. Ann Emerg Med 2009;54: 94–102.
PERDARAHAN

 Perdarahan terjadi pada 20% pasien kanker stadium lanjut dan menyebabkan kematian pada
5% pasien. Perdarahan internal lebih sering terjadi. Hematom yang banyak dan perdarahan
pada gusi dan hidung serta perdarahan gastrointestinal menunjukkan lebih kepada gangguan
platelet sedang perdarahan pada persendian atau otot lebih mengarah kepada defisiensi salah
satu faktor pembekuan.

 Pada pasien kanker, dapat terjadi kenaikan Prothrombin Time dan APTT akibat gangguan
fungsi hati berat, defisiensi vit K dan koagulasi intravaskular diseminata .

 Trombositopenia
 Trombosit 10.000 – 20.000 sangat jarang menyebabkan perdarahan massif (0.1%/hari).
Sedang di bawah 10.000 resikonya meningkat menjadi 2%/hari.
 Sebagian besar perdarahan masif terjadi pada trombosit di bawah 5.000.
 Sedang resiko untuk terjadi perdarahan intrakaranial adalah bila trombosit
kurang dari 1000.
 Trombositopenia juga dapat disebabkan oleh penggunaan heparin (Heparin
Induced Trombositopenia) bisa terjadi kurang dari 4 hari setelah pemakaian
heparin, namun biasanya antara 5 – 8 hari. Dianjurkan untuk menghentikan
heparinisasi.
 Bila trombosit kurang dari 5000, transfusi trombosit dapat dilakukan bila
keadaan pasien memungkinkan.
 Konsultasikan dengan dokter Hematologist/Internist bila pemberian trombosit
direncanakan.
 
MANAGEMENT OF VERY SEVERE
HAEMORRHAGE

• Calm approach very important

• Staying with and comforting patient and relatives most
important
• Medication (may be no time):
– Midazolam 10mg im or buccal (not sc)
– Diazepam 10mg pr
KEJANG

 Kejang dapat terjadi karena tumor primer atau metastase otak, perdarahan, obat yang
merangsang kejang atau penghentian benzodiazepine, gangguan metabolism (hiponatremia,
uremia, hiperbilirubinemia) atau infeksi. Kejang pada pasien stadium terminal dapat juga
karena penyakit yang sudah ada sebelumnya.
 Pada kejang yang bukan karena penyakit lama, gunakan:
 Clonazepam 0.5 – 1 mg sublingual atau diazepam 5 – 10 mg PR atau midazolam 2.5 – 5 mg
SC.

 Jika belum berhenti, berikan:

 Phenobarbital 100 mg SC atau Phenytoin 15 – 20 mg/kg IV lambat, maksimum 50 mg/menit.
 Myoclonus adalah kejang yang tiba-tiba, sebentar. Dapat terjadi secara fokal, regional atau
mulitfokal, unilateral atau bilateral.
 Gunakan diazepam 5mg PR lanjuntukan 5 – 10 mg PR o.n atau midazolam 5mg SC kalau
perlu.
 Konsul ke Neurologis bila berlanjut
KOMPRESI SUMSUM TULANG BELAKANG

Adalah merupakan keadaan kegawat darurat yang memerlukan management yang

adekuat. Terjadi pada 5% pasien kanker stadium lajut. Penyebabnya antara lain
penjalaran sel kanker dari vertebra ke epidural, intradural metastase atau vertebra
yang kolaps. Terbanyak terjadi pada vertebra torakalis, diikuti vertebra lumbalis dan
servikalis. Nyeri, kelemahan ekstremitas bawah, gangguan sensori dan kehilangan
kontrol otot sfingter adalah gejala kompresi tulang belakang.
LEVELS OF COMPRESSION

Cervical
10%

Thoracic
70%

Lumbar
20%

Cauda
equina
FIRST SYMPTOMS VS ON
DIAGNOSIS
Symptom 1st Symptom (%) At Diagnosis (%)

Back Pain 94 97

Weakness 3 74

Sensory loss 0.5 53

Autonomic 0 52
dysfunction
 Dexametasone 16 mg/ hari dalam beberapa hari kemudian tapering off
 Radioterapi
 Dekompresi bila memungkinkan.
 Tata laksana rehabilitasi medik pada kasus metastase ke vertebra, dilakukan
pemasangan spinal orthose (brace, korset)
 Tata laksana rehabilitasi medik pada kasus immobilisasi lama menyangkut semua
sistem tubuh yang terganggu akibabat immobilisasi lama (sindroma immobilisasi),
yang merupakan program kolaborasi dari dokter, fisioterapis, terapis okupasi dan
ortotis (bila diperlukan alat bantu ortosa). (Konsultasi Neurologist/Rehabilitasi
Medis)

TATA LAKSANA
DELIRIUM

 Delirium adalah kondisi bingung yang terjadi secara akut dan perubahan kesadaran yang muncul dengan
perilaku yang fluktuatif. Gangguan kemampuan kognitif mungkin merupakan gejala awal dari delirium.
Delirium sangat mengganggu keluarga karena adanya disorientasi, penurunan perhatian dan konsentrasi,
tingkah laku dan kemampuan berfikir yang tidak terorganisir, ingatan yang terganggu dan kadang muncul
halusinasi. Kadang muncul dalam bentuk hiperaktif atau hipoaktif dan perubahan motorik seperti
mioklonus.

Penyebab delirium bermacam macam, seperti:

 Gangguan biokimia: hiperkalsemia, hiponatremia, hipoglikemia, dehidrasi
 Obat: opioid, kortikosteroid, sedative, antikolinergik, benzodiazeepin
 Infeksi
 Gangguan fungsi organ: gagal ginjal, gagal hati
 Anemia, hipoksia
 Gangguan SSP: tomor, perdarahan
 Catatan:
 Pada pasien dengan fase terminal, sering agitasi diartikan sebagai tanda nyeri, sehingga dosis opioid ditingkatkan,
sehingga bisa meyebabkan delirium. Dalam hal ini mungkin cara pemberian opioid perlu dirubah.
 Precipitator: nyeri, fatik, retensi urin, konstipasi, perubahan lingkungan dan stimuli yang berlebihan.
DELIRIUM…

Tata laksana:
 Koreksi penyebab yang dapat segera diatasi : penyebab yang mendasari atau pencetusnya

 Non Medikamentosa :
Pastikan berada di tempat yang tenang, dan pasien merasa aman, nyaman dan familier
Singkirkan barang yang dapat membahayakan.
Jangan sering mengganti petugas
Hadirkan keluarga, dan barang barang yang dikenal
Dukungan emosional
 Medikamentosa :
 Haloperidol 0,5 mg- 2,5 mg PO/6 jam atau 0,5-1 mg SK/6 jam, namun bisa diberikan setiap 30-60
menit dengan dosis maksimal 20 mg/hari.
 Pada pasien yang tidak dapat diberikan haloperidol karena efek samping
 Risperidone 0.5 mg- 2 mg Oral/hari dalam dosis terbagi
 Olanzepine 2.5 mg – 10 mg Oral/hari dalam dosis terbagi
 Benzodiazepine bila penyebabnya ensepalopati hepatik , HIV
 Loarazepam 0,5 – 1 mg sublingual, tiap 1 – 3 jam atau
 Midazolam 2,5 – 5 mg SK tiap 1 – 3 jam.
OBSTRUKSI USUS
 Obstruksi usus disebabkan
sumbatan mekanik (parsial atau
komplit) dari lumen usus dan
kegagalan peristaltik.
 Obstruksi usus harus dikelola
secara multidisiplin.
PENYEBAB :
 Penyakit Adhesive (60 %)
 Neoplasma (20 %)
Herniasi (10 %)
Inflammatory bowel disease (5 %)
Intussusception (< 5 %)
 Volvulus (< 5 %)
 Lainnya (< 5 %)
American Family Physician. 2011; 83:159-65
 OBSTRUKSI USUS…

GAMBARAN KLINIS : PEMERIKSAAN

 Prioritaskan pemeriksaan yang akan merubah tatalaksana dan tersedia
 Konstipasi
 Pemeriksaan abdomen 3 posisi
 Intermitten nausea, berkurang bila muntah yang berisi
makanan  Pemeriksaan laboratorium dasar

 Muntah yang memberat disertai feses yang mengandung

koloni bakteri
 Kolik abdomen yang terus-menerus akibat infiltrasi tumor
atau keterlibatan pleksus seliak. KONDISI TIDAK INDIKASI PEMBEDAHAN
 Kolik akan mempengaruhi suara  Massa tumor difus sesuai gambaran radiologis Asites masif
 Perut membuncit  Obstruksi tinggi (proximal stomach).
 Non-symptomatic tapi metastase luas diluar usus Frail atau elderly
 Kadang tidak terjadi distensi pada obstruksi gastro-duodenal
dengan performa/fungsional buruk
obstruction atau extensive peritoneal spread)
 Riwayat radioterapi abdomen/pelvis
 faecal incontinence.
 Obstruksi usus halus dengan berbagai area.

American Family Physician. 2011; 83:159-65

 TATALAKSANA
OBSTRUKSI USUS
Umum
Perawatan mulut yang sering sangat penting.
Pada fase akut (2 sampai 3 hari) manajemen konservatif dan menunggu
dengan waspada mungkin tepat - usus dapat diistirahatkan, nil melalui
mulut +/- selang nasogastrik (NG).
Karena ini adalah masalah medis, hindari penggunaan antiemetik yang
berlebihan karena dapat membuat pasien mengantuk dan berpotensi
menyebabkan aspirasi.
Tawarkan es untuk dihisap, sedikit makanan dan minuman sesuai
keinginan. Diet rendah serat.
Jika pasien mengalami dehidrasi dan tidak sekarat, rehidrasi intravena
(IV) mungkin tepat pada awalnya.
Cairan subkutan (SC) mungkin diperlukan untuk manajemen jangka
panjang dehidrasi simtomatik atau untuk pasien yang tidak ingin masuk
rumah sakit. Hidrasi 1 sampai 1,5 liter/ 24 jam dapat mengurangi mual
tetapi lebih banyak cairan dari ini dapat menyebabkan peningkatan
sekresi usus dan memperburuk muntah.
Pencahar +/- pengobatan dubur untuk sembelit..
American Family Physician. 2011; 83:159-65
Perawatan intervensi
Pemasangan stent (saluran lambung, usus halus proksimal,
usus besar) atau perawatan laser dapat meringankan
obstruksi lokal.
Selang NG mungkin tepat untuk mengontrol muntah pada
awalnya; mencoba untuk menghindari penggunaan jangka
panjang. Namun, untuk beberapa pasien, selang NG mungkin
lebih disukai dan lebih mudah ditangani di rumah daripada
muntah feses.
Ventilasi gastrostomi pada pasien yang sehat dengan
obstruksi gastroduodenal atau jejunum dan muntah terus-
menerus dapat meredakan gejala.
Nutrisi parenteral total (TPN) hanya sesuai untuk
sekelompok kecil pasien dengan prognosis yang lebih lama.
Lihat saran spesialis. Tanggal tinjauan khusus harus
ditetapkan yang didiskusikan terlebih dahulu dengan pasien
sebelum memulai TPN.
 TATALAKSANA
OBSTRUKSI USUS
Kegagalan peristaltik

Mungkin karena neuropati otonom atau karsinomatosis intra-

abdominal. Obstruksi parsial, bising usus berkurang, tidak ada kolik. Obstruksi mekanis
Hentikan obat yang mengurangi peristaltik (siklizin, hiosin, antagonis
5HT3, amitriptilin).
Targetkan pengobatan pada gejala yang dominan.
Gunakan antiemetik prokinetik, misalnya SC metoclopramide 30mg
hingga 120mg/24 jam; berhenti jika kolik berkembang. Hati-hati dalam Obat pencahar (+/- pengobatan dubur) untuk mengobati/
penggunaan dosis tinggi yang berkepanjangan, pantau efek samping mencegah sembelit yang menyertai. Laxido (jika volume
ekstrapiramidal. cairan dapat ditoleransi) efektif. Docusate sodium adalah
Obat pencahar sering dibutuhkan. Lihat pedoman konstipasi. alternatif. Hindari pencahar stimulan (senna, bisacodyl,
danthron) jika pasien mengalami kolik. Hentikan semua obat
Seimbangkan kebutuhan analgesik terhadap risiko absorpsi oral yang
buruk. Jika pompa jarum suntik dipertimbangkan dalam contoh
pencahar oral pada obstruksi total.
pertama maka morfin atau diamorfin akan dipertimbangkan dalam
Dexamethasone (6mg sampai 16mg) parenteral selama 4
contoh pertama.
sampai 7 hari dapat membalikkan obstruksi parsial. lihat
Namun dalam jangka panjang patch fentanyl dapat memberikan
pendekatan yang kurang invasif. Pedoman deksametason untuk panduan administrasi.  

Patch fentanil untuk mengontrol nyeri stabil, sedang hingga berat pada
pasien dengan/atau berisiko gagal peristaltik lebih sedikit menyebabkan
konstipasi dibandingkan morfin atau oksikodon.
American Family Physician. 2011; 83:159-65
HIPERKALSEMIA

 Hiperkalsemia adalah meningkatnya

level corrected calcium [1] di dalam
darah.
 Hal ini dapat mengancam nyawa pada
pasien kanker, seperti myeloma, breast,
renal, lung and thyroid.
 Meskipun, 20% pasien tidak ada
metastase ke tulang.

  [1] Corrected calcium = Measured

calcium +0.022 x (40 - serum albumin g/l)

AMERICAN FAMILY PHYSICIAN.2003; 67:1959-66

GAMBARAN KLINIS DAN
TATALAKSANA HIPERKALSEMIA

TATALAKSANA : TANDA DAN GEJALA

Tujuan untuk memperbaiki gejala dan

mengkoreksi kalsium ke level normal Nilai
normal corrected calcium : value[1] 2.12 to
2.62mmol/l
Hidrasi kristaloid/ NaCl 0,9 % IV
IV bisphosphonates are treatments of choice.
Pilihan tergantung ketersediaan. zoledronic acid 4
mg dlm 100 cc Na Cl 0,9%)
Mengurangi risiko toksititas ginjal, maka obat
seperti non-steroidal anti-inflammatory drugs,
diuretics, thiazide diuretics, angiotensin-
converting enzyme inhibitors dihentikan.

AMERICAN FAMILY PHYSICIAN.2003; 67:1959-66

SINDROMA VENA CAVA SUPERIOR
 Temuan klinis yang khas pada
pasien dengan sindrom vena
cava superior karena kanker
paru-paru sel kecil.

Pasien ini datang dengan

sesak napas dan peningkatan
PaCO2.

A: Sebagian besar wajah dan

leher. B: Pembengkakan vena
jugularis.
C: Sianosis pada bibir.
D: Lengan kanan dan tangan
secara besar-besaran
bengkak.
E: Sirkulasi kolateral substansial
(panah).
F: Computed tomogram
menunjukkan kompresi vena
cava superior (panah) karena
massa mediastinum yang besar,
menyebabkan (F ) kompresi dan
deviasi trakea, dan stridor.
 MANAGEMENT OF SVCO

• Pertimbangkan apakah pemeriksaan dan pengobatan

tepat: Diagnosis dini
• Rujukan langsung
• Dexamethasone 16mg setiap hari (dosis perlu dipantau
dan dikurangi setelah tx)
• CT scan toraks, menunjukkan:
• lokasi dan luasnya oklusi
• mekanisme obstruksi
 MANAGEMENT OF SVCO

• Stent logam intraluminal sekarang sering menjadi

pengobatan pilihan:
• Respon cepat Sedikit efek samping
• Setelah stent 90% meninggal tanpa SVCO recurrent
berulang

• Radioterapi ke mediastinum
• Kemoterapi
• limfoma
• SCLC
SYMPTOMATIC TREATMENT

• Sit up
• Opioids
• Benzodiazepines
• Oxygen
• Psychological support