informasi yang jelas terkait antrian anda mendaftar sampai Repel dakter kurang dani30 ment? pemeriksaan dan menjelaskan ‘anda dengan baik? “Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya? Apakah pelayanan anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? (kecuali atas permintaan sendiri) “Apakah FRTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? Dipindai dengan CamScannerSalam, BPJS Kesehatan 0000 9766 38776" 3. No HP (mohon diisi dengan benar) : om C970 HAS: 4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : ac ena 2 5. Tanggal Berkunjung : yt wou / Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "x" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi. PERTANYAAN ‘Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama? Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? ‘Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS? ‘Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? ‘Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampal “Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi an anda der Ocalan a Oe [ee iss Dipindai dengan CamScanner‘Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktile/ “Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami sangat berterima kawiy ‘apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini, Terima Kasih atas partisipast anda Salam, BPJS Kesehatan 1. Data Diri Anda 1. No, Kartu JKN 000 ps ©3944 3774 2. Jenis Kelamin o 3. No HP (mohon ditsi dengan benar) 6021 1816 A605 4, Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama Ac einA A 5. Tanggal Berkunjung + (Te Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan member! tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang ‘Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan se tercantum pada pa Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? Dipindai dengan CamScanner