Basic Palliative Workshop

Managemen Nyeri
Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan yang terkait dengan kerusakan jaringan aktual
atau potensial, atau digambarkan dalam bentuk kerusakan
tersebut.
 Background

• Nyeri adalah gejala yang paling umum dan paling menakutkan pada
pasien kanker yang membawa pasien mencari bantuan medis
• Studi mengungkapkan bahwa nyeri terkait kanker masih dirawat
dengan buruk
• Penilaian yang tidak memadai adalah salah satu alasan untuk nyeri
yang tidak terkontrol
• Penilaian yang memadai adalah langkah pertama yang penting untuk
menentukan penyebab rasa sakit dan strategi pengobatan untuk
pasien dengan rasa sakit
• Nyeri terkait kanker bersifat multifaktorial
• Penilaian nyeri pada pasien kanker sangat menantang
Pain is perfect misery, the worst of evils

John Milton, 1608-1684

Pain is the most frightening experience. It is

more frightening than death. John Cowboy, 2003
 Insiden nyeri pada kanker

33,3% memiliki nyeri tunggal

33,3% memiliki dua rasa sakit
33,3% memiliki 3 atau lebih rasa sakit Twycross, 2001

70% pasien dengan nyeri tidak terobati (Witjaksono, 2007)

20% pasien dengan nyeri tidak terdiagnosis, 20% pasien
yang mendapat pengobatan masih mengalami nyeri (Tim
PC, 2016)
Factors affecting pain threshold

Roger Woodruff, Palliative Medicine 3rd ed,1999

PENILAIAN NYERI BUKAN
PENGUKURAN NYERI
 TUJUAN PENILAIAN NYERI :

• UNTUK MENEMUKAN PENYEBAB & ELEMEN YANG

BERKONTRIBUSI PADA NYERI
• UNTUK MERENCANAKAN PENGOBATAN
 Nyeri terkait kanker:

Stimulasi kimia ujung saraf endosteal (reseptor periosteal)

Sakit tulang
Kanker pankreas
Kanker ovarium
 Tantangan dalam menilai nyeri

PROFESSIONAL PATIENTS Family

• Do not ask • Gejala lainnya • enggan untuk
• No vital signs • Status kesadaran melaporkan
changes mean no • Gangguan
• Lebih dari skor
pain kognitif
• Is the patient • Disfasia
reliable? • Status emosional:
• Causative? Penyangkalan,
kemarahan,
depresi,
 Nyeri terkait obat

• Opioid
• Corticosteroid:
• Hormonal Therapy:
• CSF:
 Prinsip penilaian nyeri

• Memulai diskusi tentang rasa sakit

• Terima deskripsi pasien
• Kaji nyeri secara menyeluruh: anamnesis, pemeriksaan,
pemeriksaan penunjang: laboratorium/radiasi
• Nilai setiap rasa sakit
• Kaji perluasan penyakit pasien
• Kaji faktor lain yang dapat mempengaruhi nyeri: PPSCS
(dengan asumsi)
• Kaji manajemen nyeri sebelumnya
• Penilaian ulang
Nyeri kanker adalah nyeri kronis
Nyeri Akut & Kronis terkait dengan pengobatan

Radiotherapy
Chemotherapy
Surgery • Plexopati
• PS pasca • Neuropati brakialis/lumbosakr
mastektomi perifer al
• Bahu beku pasca • Nekrosis • Mielopati (sensorik,
operasi avaskular pada motorik, kehilangan
• Rasa sakit hantu kepala femoral suhu)
• Mialgia dasar atau humerus • Enteritis / proktitis
• Plexopathy • Sindrom perineum
panggul
infus terbakar
intraarterial • Osteoradionekrosis
 PAIN ASSESSMENT
 Isessential to determine the treatment
 Remember:
L location
P palliative and provocative factors
Q quality
R radiation
S severity
T temporal
U understanding
LOCATION
 Provocative and palliative factors

• Nyeri tulang: gerakan, batuk

• Nyeri pleuritik: napas dalam
• ICP: Terlentang

• Gejala yang menyertai:

• NYERI GEJALA LAINNYA

 Classification and characteristics of pain
Nociceptive Neuropatic
Superficial somatic Deep somatic Visceral
Asal usul rangsangan Kulit Tulang, sendi, otot Organ padat atau Kerusakan nosiseptif
Jaringan subkutan tendon, ligamen berongga jalan setapak
Mukosa mulut, Limfa superfisial Massa tumor dalam
hidung, sinus, simpul Kelenjar getah bening
uretra, anus kapsul organ, yang dalam
Membran mesotel
(pleura, peritoneum)

Contoh Ulkus ganas Metastasis tulang Lumbosakral, braki

Stomatitis Tutup hati. distensi al pleksus
atau peradangan Perut dalam/medis Invasi dinding dada
massa astinus Kompresi Sp.cord
Usus., bilier, ure Rasa sakit hantu
kolik terik Sinkronisasi pasca-
torakotomi
Keterangan Panas Membosankan
Tajam sakit Dysaesthesia
Pedas Denyutan Membosankan (kesemutan,
Dalam kesemutan, terbakar,
kram menusuk, menembak,
menembak,
menyengat)
alodinia, hiperalgesia
Rasa sakit hantu
Nyeri di daerah mati
rasa
 Nociceptive Neuropatic
Superficial somatic Deep somatic Visceral
Lokalisasi Didefinisikan dengan Didefinisikan dengan Didefinisikan dengan Distribusi saraf atau
sangat baik baik buruk dermatom

Efek gerakan Traksi saraf memicu

Tidak berpengaruh Sakit yang semakin Dapat meningkatkan rasa sakit
parah rasa sakit
Rujukan Ya
Tidak
kelembutan lokal Ya Ya Tidak, tetapi
Ya rangsangan normal
Ya Mungkin dapat memicu rasa
Efek otonom sakit
Tidak
Mungkin terjadi Mual, muntah, Ketidakstabilan
berkeringat, otonom:
Perubahan BP/SDM Panas, berkeringat,
pucat, dingin, sianosis
 Radiation +/- & Referred Pain
Pain radiated to Movement Segmental nerve
Neuropatic pain:
Shoulder Abduction C5-6
Adduction C6-7
Elbow Flexion C5 -6
Extention C7-8
Wrist Flexion C7-8
extention C6-7
Fingers Flexion C7-8
Extention C7-8
Abduction adduction T1
Referred pain
Hip Flexion L3-4
Extention L5, S1
Knee Flexion L5-S1
Extention L3-4
Ankle Dorsiflexion L4-5
Plantarflexion S1-2
Toes Flexion/Extention L5S1
Severity:

VAS:

NRS:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Verbal : mild moderate severe

 Temporal
• Lanjutkan/Intermiten
• Serangan
• Frekwensi
• Durasi

• NYERI MENYEBAR

• NYERI INSIDENTAL
• Dampak pada aktivitas kehidupan sehari-hari pasien

• Respon terhadap pengobatan sebelumnya dan saat ini

LABORATORY & IMAGING
 Other symptoms

ORGANIC PAIN

Kehilangan posisi sosial

• Prosedur birokrasi
Hilangnya prestise pekerjaan dan
pendapatan DEPRESSION TOTAL ANGER • Teman jangan
Kehilangan peran dalam keluarga berkunjung
PAIN
Kelelahan kronis dan insomnia • Keterlambatan dalam
diagnosis
Rasa tidak berdaya
ANXIETY • Dokter tidak tersedia
Pengrusakan

• Kegagalan terapi
Takut rumah sakit atau panti
jompo Takut sakit
Khawatir tentang keluarga Keuangan keluarga
Takut mati Kehilangan martabat dan kontrol
Keresahan rohani tubuh
Ketidakpastian tentang masa depan
 Impact of uncontrolled pain
Aspek fisik: Aspek sosial

Aspek psikologis
Aspek spiritual

Permintaan bunuh diri yang dibantu

dokter Menderita
Active listening to assess other factors that may influence
pain

• Listen to the verbal and non verbal words (elicit the pain)
• Work to understand the patient’s experience !
• Accept the patient’s perception of pain
• Accept the meaning the patient ascribes to the pain
 Bawa pulang pesan
• Penilaian nyeri pada pasien kanker merupakan tantangan
karena faktor multifaktorial dan sifat subjektif dari nyeri
• Penilaian nyeri yang akurat diperlukan untuk menentukan
penyebab nyeri dan untuk merencanakan manajemen nyeri
yang memadai
• Pengukuran merupakan bagian dari penilaian nyeri yang
harus dilakukan secara menyeluruh dan komprehensif
termasuk dimensi non fisik
• Pengetahuan tentang sifat penyakit, patofisiologi nyeri, alat
penilaian nyeri, status fungsional, pengobatan sebelumnya,
dan arti nyeri bagi pasien sangat penting dalam menilai nyeri
terkait kanker.
 Kasus 1
• Tn S, 42 tahun, seorang suami dan ayah dari 4 orang anak (14,
10, 7, 4). Memiliki usaha bangunan. Rumah dan mobil sudah
terjual untuk berobat
• Diagnosis MM dengan metastasis vertebra T2 – L 4, gangguan
motorik total sepanjang T2-L4, sensorik menurun.
• Nyeri sepanjang tulang belakang, berdenyut dan seperti diiris
pisau tajam, nyeri di perut bagian bawah, perih di luka2
• BAB 8 hari, BAK – sejak 18 jam yll, mual-muntah, demam,
mulut kering, tidak bisa makan
• Ke dokter diberikan tramadol+pct. Mual dan muntah
bertambah, tidak ada intake, nyeri bertambah
 Diagnosis of Pain
1. Severe nociceptive pain caused by bone metastase, compression
fracture Th 10, 11, 12, and muscle spasm
2. Severe neuropatic pain related to compression fracture
3. Moderate nociceptive pain due to decubitus
4. Moderate nociceptive pain induced by urine retention
5. Mild visceral pain provoked by constipation
6. Moderate visceral pain engandered by gastric ulcer, distention,
oesophageal reflux, constipation
7. Moderate nociceptive pain provoked by oral and pharingeal
mucositis
8. Mild headache due to anemia
9. DVT related pain
10. Psikososial and spiritual pain
 Kasus 2

Ny. Y 46 th, seorang pegawai bank, istri dan ibu dari seorang anak, laki laki 18 th,
kuliah di Bali. Suami seorang wiraswasta yang tidak tentu penghasilannya

Didiagnosis Ca ovarium beberapa bulan yll, metastasis liver, peritonium dan colon.
Sejak tadi malam sakit di perut, sulit digambarkan, muntah hebat warna hijau, lelah
dan tidak bisa tidur, tidak bisa makan.

Obat yang diberikan dokter sebelumnya dari Penang oxycontin tidak bisa diminum