Book Reading

Morgan 6th
Manajemen
Nyeri Kronis
Oleh :
Mizan Maulana 192011101002

Pembimbing : dr. Haris Darmawan, Sp. An

 An unpleasant sensory and
emotional experience
associated with actual or
potential tissue damage, or
described in terms of such
damage.

Sensasi sensoris dan

emosional yang tidak nyaman
yang berhubungan dengan
potensi atau adanya
kerusakan jaringan.
–International Association for The Study of Pain
(IASP)
 KLASIFIKASI

Transien
Nyeri Akut
Intermiten
Nyeri Kronis
Persisten

Nosiseptif
Ringan
Neuropatik NYERI
Campuran Sedang
Berat

Superfisial Tajam
Dalam Tumpul
Lokal Terbakar
Difus
Nyeri Akut
• 4-6 minggu
• Nosiseptif/neuropatik
• Trauma, pembedahan,
persalinan, tindakan medis,
dan penyakit akut
• Manajemen bertujuan
mencegah dan menangani
nyeri, mengurangi komplikasi,
dan mencegah
perkembangan nyeri akut
menjadi nyeri kronis
Nyeri Kronis
• Lebih dari 3 bulan
• Nosiseptif dan atau neuropatik
• Trauma, pembedahan, malignansi,
atau penyakit kronis
• Berdasarkan sistem anatomi yang
terpengaruh: nyeri kronis primer, nyeri
kronis kanker, nyeri kronis
pascatrauma dan pascapembedahan,
nyeri kronis neuropati, nyeri kronis
kepala dan orofasial, nyeri kronis
viseral, dan nyeri kronis
muskuloskeletal
Anatomi
Nosisepsi
• Neuron I
 perifer-nucleus medspin

• Neuron II
 nukleus medspin-
talamus

• Neuron III
 talamus – pusat
sensorik primer & pusat
emosi
Fisiologi Nosisepsi Neurotransmitter
• Nosiseptor
 Ujung2 saraf bebas yg
mendeteksi sensasi
berbahaya (nyeri)

• Sensasi nyeri tajam  Aδ

Sensasi nyeri tumpul  C

• Jenis nosiseptor
 Mechanonociceptor
 Silent nociceptor
 Polymodal mechanoheat
nociceptor
Fisiologi Nosisepsi
• Transduksi
 proses penerjemahan ujung saraf aferen thd stimulus
(misalnya tusukan jarum) ke dalam impuls nosiseptif.

• Transmisi
 proses penyaluran impuls menuju kornu dorsalis medula
spinalis, kemudian sepanjang traktus sensorik menuju otak.

• Modulasi
 proses amplifikasi sinyal neural terkait nyeri (pain related
neural signals) (asendens) atau inhibisi suatu sinyal nyeri
(desendens).

• Persepsi
 kesadaran akan pengalaman nyeri. Persepsi merupakan
hasil dari interaksi proses transduksi, transmisi, modulasi,
aspek psikologis, dan karakteristik individu lainnya
 Patofisiologi Nyeri Kronis
Nyeri akut persisten
 remodeling saraf perifer & pusat

Remodeling saraf perifer

 sensitisasi neuron di perifer
 hiperalgesia & allodynia

Remodeling saraf pusat

 disfungsi jalur modulasi
serotogenik & noradrenergik
 Respons sistemik terhadap nyeri
Psikologis
gg tidur, kecemasan
Kardiovaskular
 TD↑ HR ↑
Endokrin
 kortisol↑, aldosterone ↑
Respirasi
 RR↓ Volume tidal ↓
Hematologi
 fibrinolisis↓, adesi platelet↑
Gastrointestinal
 HCl ↑ mual muntah,
motilitas usus↓ Imunologis
 imunosupresan
Evaluasi Nyeri
Anamnesis Pemfis
• Onset • Tanda inflamasi (rubor, kalor,
• Location dolor, tumor, fungsiolesa)
• Duration • Neurologis (motoric sensorik)
• Character
• Alleviating & aggravating
• Radiation
• Time
• Severity (VAS, VNRS)
 Manajemen Nyeri
Intervensi Intervensi Intervensi Multidisiplin
Farmakologis Prosedural • Psikologis
• NSAID • Blok somatik • Fisik (aktivitas,
• Kortikosteroid • Blok simpatik kompres)
• Antidepresan • Injeksi steroid
• Neuroleptik epidural
• Muscle-relaxant • Ablasi
• Antikonvulsan radiofrekuensi
• Anestesi local • Neurolisis kimiawi
• Agonis alfa2 • Neuromodulasi
• Opioid • Augmentasi
vertebra
Manajemen Nyeri
Manajemen Nyeri
Nonsteroidal Antiinflammatory Drug (NSAID)
Mekanisme Aksi
• Inhibisi enzim COX 
prostaglandin ↓

Efek samping
• GI tract (mual, muntah,
iritasi lambung)
• Trombosis (COX2)
• Nefropati
Kortikosteroid
Mekanisme Aksi
• Proliferasi sel imun ↓
• Sekresi sitokin ↓
• Inhibisi enzim COX 
prostaglandin ↓

Efek samping
• Hiperglikemia
• Imunosupresif
• Osteoporosis
• Retensi cairan
Antidepresan
Mekanisme Aksi
• Inhibisi reuptake
serotonin
• Inhibisi reuptake
norepinefrin

Efek samping
• Hipotensi ortostatik
• Antimuskarinik (mulut
kering, konstipasi,
retensi urin)
• Sedasi
Antikonvulsan
Mekanisme Aksi
• Inhibisi kanal Na & Ca 
mencegah stimulasi spontan
neuron

Efek samping
• Sedasi
• Depresi nafas
• Vertigo
• Hipersensitivitas
• Tremor
• Mual muntah
 Opioid
Mekanisme Aksi
• Presinaps: Inhibisi kanal Ca
 release glutamate &
substansi P ↓
• Postsinaps: Inhibisi kanal K
 hiperpolarisasi neuron &
transmisi nyeri ↓
• Terikat reseptor mu, delta,
kappa
Efek samping
• Ketergantungan
• Sedasi
• Mual muntah
• Depresi nafas
 The RAT Approach to Pain
Management

6.1
RAT Approach
• Recognize

• Assess
Derajat nyeri?
Tipe?
Factor lain?

• Treat
Terapi non-farmakologis
Terapi farmakologis
Recognize

• Apakah pasien merasa nyeri?

Subjektif
Objektif (mengerutkan wajah, berkeringat?)
Assess 1
What is the severity?
• Berapa skor nyeri nya?
Saat istirahat
Saat bergerak

• Bagaimana nyeri berefek pada aktivitas pasien?

Apakah pasien dapat berjalan?
Apakah pasien dapat bekerja?
Assesment awal

HAL-HAL YANG PERLU DIKAJI

Karakteristik Nyeri (PQRST)

P (Provokative) : faktor yg mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (quality):seperti apa-> tajam, tumpul, atau tersayat
R (region) : daerah perjalanan nyeri
S (severity/SKALA NYERI) : keparahan / intensitas nyeri
T (time) : lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri
Pain Assesment Ulangan

 Numeric – visual / verbal

 Categoric verbal
 Non-verbal
 Combined Non-verbal, Numeric &
Categoric Scales

No Worst Pain
Pain 10 you can
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
imagine
None Mild Moderate Severe
Assess 2
What is the pain type?
• Akut atau kronik?
• Cancer or non-cancer?
• Nosiseptif or neuropatik?
evaluasi tanda nyeri neuropatik
sensasi seperti terbakar
Phantom limb pain
ciri lain (seperti tertusuk jarum, mati rasa)
Assess 3
Are there other factors?
• Faktor fisik (penyakit penyerta)
• Faktor psikologis dan sosial
Kecemasan,
Depresi
Hubungan social yang buruk
Treat 1
Terapi non-farmakologis
• RICE
Rest, ice, compression, elevation of injuries
• Nursing care
• Surgery, acupuncture, massage etc
• Psychological
Explanation and reassurance
Input from social worker / pastor
Treat 2
Terapi Farmakologis
Nyeri Nosiseptif

• Ringan
Paracetamol (± NSAID)

• Sedang
Paracetamol (± NSAID) + opioid lemah (codeine or tramadol)

• Berat
Paracetamol (± NSAID) + opioid kuat (morphine, fentanyl etc)
Treat 2
Terapi Farmakologis
Nyeri Neuropatik

Pilihan Obat
• Antidepresan
• Antikonvulsan
Multimodal Analgesia
OPIOID:
- Systemic
- Epidural
PERCEPTION
- Subarach

Ketamin, Tramadol,
Pain  agonist
COX2, COX3 LOCAL ANESTHETIC:
inhibitor - Epidural
- Subarachnoid
MODULATION
Descending - Peripheral nerve
modulation Dorsal Horn block
Ascending Dorsal root - LA
input ganglion - COX1
TRANSMISSION inhibitor
- COX2
inhibitor
Spinothalamic
- Steroids
Peripheral
tract TRANSDUCTION
nerve

Trauma
Peripheral
nociceptors
After RAT
Reassess the patient
• Apakah terapi berefek pada pasien?
• Apakah diperlukan terapi tambahan?
THANKS!
CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo,
including icons by Flaticon, infographics & images by Freepik