Manajemen Nyeri Pasien Paliatif

Dwi Retno Sulistyaningsih

 Manajemen nyeri
Latar belakang
• Nyeri adalah keluhan yg paling
sering pd pasien paliatif terutama
kanker
• 95 % dpt diatasi dng kombinasi
modalitas, termasuk memberi perhatian
pd aspek psiko, sosio an spiritual
An unpleasant sensory and
emotional
experience associated with actual
or
potential tissue damage, or
described
in terms of such damage.
(International Association for the Study of Pain/IASP
1979)
 Faktor Yang Mempengaruhi
• Persepsi nyeri
• Sosiokultural
• Umur
• Gender
• Makna nyeri
• Ansietas
• Pengalaman lalu
• Harapan & keyakinan
 Jenis nyeri
Nosiseptik Nosiseptik Nosiseptik neuropatik
somatik somatik viseral
supericial dalam
Kulit, Tulang, Organ Kerusakan
subkutan, sendi, otot, tubuh pada saraf
mukosa tendon, massa nosispetik
mulut, ligamen tumor,
hidung, kelenjar
sinus, getah
uretra, bening
anus dalam
Skrining nyeri : nyeri (+)
• Ukur skala nyeri 24 jam terakhir dan
saat ini, saat istirahat dan bergerak
• Karakteristik nyeri
• Lokasi nyeri
• Penjalaran/ refered
• Menetap/intermitten
• Onset dan durasi
• Faktor yg memperberat/ ringan
 Lanjutan...
• Dampak terhadap aktifitas, berjln, pekerjaan, nafsu
mkn, tidur, mood & hub dng orla
• Gejala lain yg menyertai
• Obat dan dosis yg telah diberikan
• Respon dan efek samping obat tsb
• Riwayat kanker & pengobatan
• Pem fisik
• Lab penunjang
• Aspek lain : arti, pengeth & kepercayaan,kultur,
spiritual, tujuan & harapan, psikologis, dukungan
klg, resiko ketidaktaatan obat
• Tentukan etiologi & patofisiologi
Skrining nyeri : nyeri (-)
• Skrining pd kunjungan
berikutnya
Skrining nyeri : antisipasi nyeri
• Analgetik sebelum prosedur
• Anxiolitik jika diperlukan
• Anestesi topikal
• Lidokain subkutan
 Skala nyeri
• NRS (numerical rating scale)
• Categorical scale
• Face rating scale
• visual analog scale
• Behaviour pain scale
• Critical Care Observational tool
 Tata laksana
• Medikamentosa
– Analgetik : NSAID, Non opioid, adjuvant
• Nonmedikamentosa
– Fisik (kompres hangat, TENS)
– Interupsi mekanisme nyeri : anestesi, neurolisis,
neurosurgery
– Modifikasi lingk & gaya hidup : hindari aktifitas, imbolisasi
bag yg sakit, gunakan alat bantu jalan/kursi roda
– Psikologis : penjelasan, relaksasi, CBT, psycodinamic
terapy
• Lain-lain : modifikasi proses patologi (radiasi,
antibiotika)
 medikamentosa

Berat
Skala 7-
Sedang 10
Skala 4-6

Ringan
Skala 1-3
nyeri analgetik Obat Obat lain
pilihan
ringan Non opioid NSAID parasetam
±adjuvant ol

sedang Opioid codein tramadol

lemah ±
Non opioid
±
adjuvant
berat Opioid kuat morfin fentanyl
±
Non
opioid±
BAGAIMAN MENENTUKAN ANALGETIK NYE KANKE
A UNTUK RI R?
Ringa Sedan Bera
n g t
1-3 4-6 7-10
• OAINS atau • Opioid lemah ±
penghambat COX OAINS
atau aspirin Opioid kuat ±
• atau penghambat
• Parasetamol dan OAINS atau
COX2
(OAINS atau Kombinasi opioid
penghambat
Inflamas penghambat COX lemah COX2
i atau aspirin) dan parasetamol
± OAINS atau
penghambat
COX2
± Adjuvan (antidepresan, kortikosteroid, agonis α-2 adrenergik,
neuroleptik,
antikonvulsan) jika
diperlukan
Kombinasi
Tanpa opioid Opioid
Inflamasi Parasetam lemah dan kuat
ol parasetamol
 Non opioid : parasetamol
Utk nyeri ringan, tu jaringan lunak,
muskuloskeletal, penurun panas
Suplemen opioid shg menurunkan dosis
opioid
Dosis : 500 mg-1000 mg/4 jam, maks 4 gr/hr
 NSAID :
• Oral : aspirin, diclopenac,ibubrofen,
ketorolac, asmet, meloxicam
• Parenteral : ketorolac
• Utk nyeri tulang, inflamasi, kerusakan
jaringan, nyeri metastase, demam
neoplastik, post operasi.
 Opioid lemah :
• Codein :
– Dosis : 0,5-1 mg/kg BB, maks 60 mg/ dosis
– Efek samping : sedasi, konfusi, hipotensi,
mual muntah muntah, konstipasi
• Tramadol
– Efek samping minimal : sedasi, depresi
pernafasan, gastrointestinal
– Dosis : 2 mg/kgBB, maks 8 mg/kg/hr
 Opioid kuat
• Morfin oral
– Mulai dosis kecil
– Jangan digerus, jangan dikunyah, harus
ditelan utuh
• Morfin parenteral
– Jika tdk dpt menelan, kesadaran menurun,
obstruksi usus, butuh dosis tinggi, butuh cito,
tdk patuh minum obat
– Per SC atau IV, hindari IM
Yang mana yang digunakan?

MORFIN adalah
pilihan pertama
opioid untuk
nyeri
sedang dan
berat
HO TO MORPHIN
W USE E?
Mulai
dengan
dosis
Atasi rendah
efek Titrasi
cepat
sampin
g

Evaluasi
efektivitas Atasi
dan efek breaktrough
samping

Lakuka
n
rotasi
 Lanjutan..
• Fentanyl
– Transdermal, parenteral
– Efek samping ssp lebih sedikit, konstipasi lbh
ringan dibanding morfin
– Kekurangan : tdk memiliki btk oral, dosis
besar tdk bs diberikan scr SC, efek onset
lama, tdk dpt dipotong, pasien berkeringat
kurang bermanfaat.
 Evaluasi
• 15 menit setelah injeksi
• 1 jam setelah obat oral
• Efek samping
 Tanda klinik toksik dan overdosis
opioid kuat :
• Gangguan kesadaran
• Delirium
• Halusinasi
• Mioklonus
• Depresi nafas
 adjuvant
golongan manfaat

Reseptor antagonis (ketamin) Nyeri neuropatik

Antiepileptik (carbamazepin, Nyeri neuropatik

gabapentin)

antidepresant (TCA) Nyeri neuropatik

Antiaritmia (clonidin) Nyeri neuropatik

Kortikosteroid (dexa, perdnisolon) Nyeri akibat SOP

Biphosponat (zoledronic acid,dll) Nyeri metastase tulang

Benzodiazepin(diazepam) Nyeri spasme otot lurik

Antikolinergik agent (hyoscine Nyeri spasme otot polos

butylbbromide)
 Fase terminal (kematian
diperkirakan dlm hari/ mg) :
• Jangan kurangi dosis opioid semata2 krn
penurunan tensi, respirasi atau kesadaran,
namun pertahankan sampai mencapai
kenyamanan
• Perhatikan adanya neurotoksik
• Bila pengurangan diperlukan, kurangi 50 %
dosis 24 jam
• Gantikan cara pemberian opioid bila
diperlukan
• Bila refractory pain, pertimbangkan sedasi
Managemen nyeri non farmakologi

Relaksasi benson

Terapi dzikir
Murottal dll
Terimakasih
 Referensi
• American Pain Society (2010). Pain : current understanding of assesment, management and
treatment. National pharmaceutical inc.
• Archie, bruera, cohen, (2012). music based intervention in palliative cancer care : a review of
quantitative studies and neurobiological literature
• Black, M. Joice, Hawks, Jane Hokanson. (2009). Medical Surgical Nursing. Saunders Elseiver :
Missouri.
• Brunner & Suddarth (2010). Medical Surgical Nursing, Volume 1. Lippincott Williams & Wilkins.
• Choi; Kim; Kang; Lee; Cha; Lee; Yi (2016). Brain mechanism of pain relief by TENS : a functional
magnetic resonan imaging study. Euripean journal of pain volume 20. DoI : 10.1002/ejp.696.
• Daniel S.Golberg, Summer J. Mc Gee.(2011). Pain as a global public health priority. BMC Public
health 201111:770. DOI: 10.1186/1471-2458-11-770.
• Evangelista; Ceccarelli; Ferren; Milani; Ugulini; Morgini (2016). Efficacy of a workplace relaxation
exercise program on muscle tenderness in working community with headache and neck pain : a
longitudinal, control study. European journal of physical and rehabilitation medicine 92016, 52 (4) :
457-465).
• Fielad, Tiffany (2016). Knee osteoarthritis pain in the elderly can be reduced by massage therapy,
yoga and taichi : a review. Complementary therapy in clinical practice international journal.
Februari 2016 vol. 2 pages 87-92.
• Hendrich, Sandra; Kahanov, leamor; Eberman, Lindsey. (2011). Accupressure for tension
headache. International journal of athletic tehrapy & tarining. May 2011. ATT 16(3)pp 37-40.