Apa itu Nyeri?

Prinsip Dasar Pengelolaan Nyeri.

 Apa itu Nyeri?
Definisi menurut IASP 1979
Unpleasant sensory and emotional
experience;
 Associated with tissue damage,
 or potential tissue damage,
 or described in terms of such damage.
“Perasaan tidak menyenangkan dan pengalaman
emosional akibat adanya kerusakan jaringan yang nyata
atau yang berpotensi rusak atau tergambarkan seperti
adanya kerusakan jaringan”.
 Klasifikasi Nyeri

Berdasarkan Patofisiologi

Nyeri nosisepsi (nyeri akut)

•Nyeri Somatik
• Nyeri Viseral
Nyeri non nosisepsi
•Nyeri Neuropatik
 Modulasi Nyeri
• Modulasi adalah perubahan suatu rangsangan pada
level medula spinalis .
• Modulasi pada umumnya menekan suatu rangsang
kuat (meng-inhibisi) menjadi lemah, tapi dapat
juga meningkatkan ( meng-eksitasi) suatu rangsang
lemah menjadi kuat.

Modulasi Inilah yang menyebabkan

mengapa suatu rangsangan yang sama
dapat dirasakan berbeda orang per-orang.
Itulah sebabnya nyeri sangat subyektif
bagi setiap orang
 PERSEPSI NYERI
Persepsi nyeri sangat subyektif dan
dipengaruhi oleh berbagai faktor
Pain
Perception Brain 1. Tingkat pendidikan.
SS
SS Limbic Cortex
2. Pekerjaan
Sensory Cortex
Thalamus 3. Kultur atau kepercayaan
4. Sosial ekonomi
5. Arti dari nyeri itu sendiri

Input stimulus di proses di otak  nyeri atau tidak

 Jadi, ada tiga kemungkinan
bagaimana kita bisa merasa nyeri.
1. Ada nosisepsi ada nyeri
( kondisi normal)
2. Ada nosisepsi tanpa nyeri
( kondisi stres, modulusi kuat)
3. Ada nyeri tanpa nosisepsi
( Inhibisi yang rusak)
 1. Ada nosisepsi ada nyeri
NYERI

Inhibition
CNS Modulation
Excitation

Nosisepsi exp. Kondisi normal

2. Ada nosisepsi tanpa nyeri
NYERI
X Inhibisi
(Sangat kuat)
CNS Modulasi
Excitation

Contoh:
Nosisepsi Stres mengiduksi analgesia
3. Tanpa nosisepsi ada nyeri
NYERI

Inhibition
CNS Modulation
Excitation
(sangat kuat)
X
Nosissepsi Contoh: Nyeri Phantom
Nyeri Neuropatik (TN,PHN)
panthom pain
 Tipe atau Jenis Nyeri

Nosisepsi Neuropathic

Nyeri Somatik Nyeri Viseral

• tulang, sendi • Organ veseral –
• Otot jantung , gaster ,
• Jaringan ikat pankreas, usus,
etc.

Perifer Senteral
 Nyeri somatik
• Nyerinya konstan
• Tajam
• lokasinya jelas (bisa ditujuk dgn telunjuk)
• Nyeri bertambah jika digerakan

Contoh
–Tulang & jaringan lunak
– otot
 Nyeri viseral
• juga konstan at kramp
• bisa tajam
• lokalisasinya tdk jelas
• nyeri refer

Contoh
– Appendicitis
– CA pancreas
– Liver capsule distension
– Bowel obstruction
 Prinsip-prinsip Dasar dalam
Manajemen Nyeri

1. Kenali dulu jenis nyeri (nosisepsi atau

neuropatik).
2. Lakukan assesment (penilaian) nyeri.
3. Segera tangani nyerinya, tidak menunda
pengobatan.
4. Memahami dengan baik farmakologi obat-
obat analgetik dan adjuvannya.
5. Sebisa mungkin diberikan secara oral.
 Prinsip-prinsip Dasar dalam
Manajemen Nyeri
6 . Memberikan obat secara teratur sesuai
dengan durasi efek analgetik.
7. Memberikan analgetik yang sesuai dengan
beratnya nyeri.
8. Selalu mempertimbangkan modalitas
adjuvan pada tiap pasien.
9. Memberikan prevensi terhadap efek samping
pengobatan.
 Sebelum terapi nyeri lakukan
Assessment
Ada dua hal yang harus dinilai sebelum
pengobatan nyeri.
1. Jenis nyeri ( kualitas nyeri )
 Nyeri Somatik
 Nyeri viseral
 Nyeri Neuropatik
2. Intensitas nyeri (kuantitas nyeri )
 Mild pain 1–3
 Moderate pain 4 – 7
 Severe pain 8 – 10
SISI TARGET OBAT PEREDA
NYERI
WHO Three Step Ladder of WHO.

Nyeri Berat (VAS 8-10)

Nyeri Sedang (VAS 4-7)

Strong Opioid
Nyeri ringan VAS 1-3 ± nonopioid
Mild Opioid ± adjuvant
Nonopioid ± nonopioid
± adjuvant  Morphine
± adjuvant - Rapid relies; tab or
 Codein or Tramadol liquid
 Acetaminophen ± Paracetamol - Slow relies MST
 Ibuprofen or
 Celecoxibe
 Fentanyl Patch
± NSAID or Coxib

Modify AHT
 Choosing pain killer and its
combinations
10 Pain Intensity Scale

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mild Moderate Severe
paracetamol NSAID Strong opioid
or/+ ± ±
NSAID weak opioid NSAID
± ± ±
adjuvant adjuvant adjuvant
analgesic analgesic analgesic
 Analgetik Non-Opioid

Analgesik biasa Analgesik AINS

• Paracetamol • Yang tidak

selektif, disebut
AINS (Cox-1)
• Yang selektif
disebut  Coxib
(Cox-2)
1. Paracetamol (Acetaminophen)
known since 100 years

Para-aminophenol

Route of Administration
 Orally
 Rectally
 Intravenously  available in Indonesia since 2009
PARACETAMOL : NEW VISTAS OF AN OLD DRUG
Bertolini A, et al CNS Drugs reviews, 2006;12:250-275
 Paracetamol
Paracetamol adalah obat yang sangat aman selama
diberikan dalam dosis yang direkomendasikan
(Dewasa < 4 gr/ hari, bayi dan anak 20-40 mg/kgBB

1. Semua usia – dari bayi sampai orang tua

2. Dari wanita hamil sampai menyusui
3. Dapat diberikan pada pasien dengan gangguan
ginjal dan hati
 Mechanism of Cox-1, 1971
2. NSAID (AINS) Invention of Cox-2, 1999

PGI2 PGI2

PGE2

TXA2
Efek samping yang berat AINS
1. Perdarahan GI
2. Gagal ginjal akut
3. Memicu serangan asma
4. Perdarahan intraoperatif
5. Reaksi alergi
6. Hipertensi
REVIEW ARTICLE WHITE ANESTH ANALG
NON-OPIOID ANALGESICS AND ACUTE POSTOPERATIVE PAIN 2005;101:S5–S22
 AINS harus berhati – hati

• Resiko tinggi perdarahan intraoperatif eg.

Operasi mayor cardio vaskuler, op hepatobilier
• Penurunan fungsi hati, diabetes, kelainan
perdarahan dan koagulasi, penyakit vaskuler.
• Wanita hamil dan menyusui
• Anak-anak < 16 atau usia lanjut
• Sedang menggunakan NSAID lain.
Kontraindikasi NSIAD (AINS)

• Gannguan ginjal
• Gagal jantung
• Disfungsi hati berat
• Hipertensi yang tidak terkontrol
• Penderita asthma
• Riwayat perdarahan GI
 2. NSAIDs
COX 1 & COX 2 inhibitors Selective COX 2 inhibitors

• ibuprofen (Motrin, Advil) • celocoxib (Celebrex)

• naproxen (Aleve) • rofecoxib (Vioxx)
• diclofenac (Voltaren) • valdecoxib (Bextra)
• indomethacin (Indocin)
• ketorolac (Toradol)
• sulindac (Clinoril)
• mefanamic (Ponstel)
• piroxicam (Feldene)
• flurbiprofen (Ansaid)
• ketoprofen (Orudis)

NSAIDs had many advantages but also many

disadvantages
 Ketorolac
• AINS injeksi pertama (AINS non selektif).
• Potensi analgetiknya tinggi mendekati morphine.
• Sehingga , digunakan secara luas untuk nyeri
pasca bedah.
• Sayangnya, pemakaian lama meningkatkan efek
samping.
• Banyak laporan kasus melaporkan masalah dalam
penggunaannya.
• Paling mahal diantara AINS.
 Efek Samping Ketorolak
Efek samping yang paling sering dan serius:
• Perdarahan G I
• Perdarahan pasca bedah
• Disfungsi ginjal
• Semua itu berhubungan dengan dosisnya
Note
• Dosis tunggal maksimum 60mg
• Dosis ulangan maksimum 30mg
• Waktu maksimum pemberian adalah 72 jam
• Pada usia lanjut maksimal 48 jam
COX-1 vs Cox-2 Selective Inhibitor
(COXIB)

Selective COX-2 more safety than Non-

selective COX inhibitor

But, it still had disadvantages such as :

Cardiovascular Problem
 Cox-1 Selective Inhibitor vs Cox-2
Less GI side effects
More GI side effects
Diclofenac Celecoxib
Acetosal Indomethacin Ibuprofen
Ketorolac Piroxicam Ketoprofen
Meloxicam COXIB
Rofecoxib
Nimesulide Valdecoxib

preferentially non- preferentially

COX-1 COX-1 COX-2 COX-2
selective
selective selective selective selective
COX
inhibitor inhibitor inhibitor inhibitor
inhibitor

anti-inflammatory
analgesic
 Yang penting diperhatikan dalam
penggunaan analgetik Non-opioid
• Gunakan dosis penuh. Hati-hati pada pasien
dengan gagal ginjal dan mag.
• Semua AINS memiliki sifat ceiling effect (dosis
di atas dosis maksimum tidak lagi memiliki efek analgetik).
• AINS nonselektif dapat menyebabkan
prdarahan Saluran Cerna
• Sedang yang selektif inhibitors dapat
menyebabkan efek samping kardivaskuler.
WHO Three Step Ladder of WHO.

Nyeri Berat (VAS 8-10)

Nyeri Sedang (VAS 4-7) Combination of

Strong Opioid with
Nyeri ringan VAS 1-3 Combination of ± nonopioid
Mild Opioid with
± adjuvant
Nonopioid ± nonopioid
± adjuvant
 Morphine
± adjuvant - Rapid relies; tab or
 Codein or Tramadol liquid
 Acetaminophen ± Paracetamol - Slow relies MST
 Ibuprofen or
 Celecoxibe
 Fentanyl Patch
± NSAID or Coxib

This is called multimodal analgesia

Modify AHT
Analgesics: WHO pain ladder

This is called multimodal analgesia

Kombinasi dua atau lebih obat yang mekanisme
kerjanya berbeda.

• DOSIS RENDAH untuk tiap obat

analgesik
• DAYA ANALGESIK MENINGKAT,
akibat sinergik atau potensiasi.
• EFEK SAMPING berkurang untuk
setiap obat.

1Kehlet H et al. Anesth Analog. 1993;77:1048-1056.

1. Synergetic ............. 2+2>4

2. Additive ................ 2+2=4

3. Subadditive ........... 2+2=3

 Analgesik bisa

• DOSIS RENDAH
• DAYA ANALGESIK MENINGKAT,
• EFEK SAMPING

Opioid lemah

.
 Rationale use of multimodal
Hasil kombinasinya:
Paracetamol
peak = 30 min –Onset cepat
T1/2 = 2 hrs
–Lama kerja panjang
Drug Effect

TRAMADOL
peak = 2-3 hrs
T1/2 = 6 hrs

TIME
Kombinasi kedua obat ini, T1/2 meningkat lebih dari 7-9 jam Jadi
pemberiannya bisa setiap 12 jam (2x sehari)