Penanganan

Nyeri Neuropatik

UPF I.P. Saraf FK UNDIP

 Definisi nyeri
International Assosiation for the Study of Pain

Nyeri adalah pengalaman sensorik & emosional yang

tidak menyenangkan, akibat kerusakan jaringan baik
aktual maupun potensial.
 Macam NYERI

NYERI

N. NOSISEPTIF N. PSIKOGENIK

N. Somatik N. NEUROPATIK
N. Viseral
Referred Pain Perifer
Sentral
 Klasifikasi nyeri
1. Nyeri nosiseptik
Nyeri karena stimuli yang
menimbulkan lesi jaringan
2. Nyeri neuropatik
Nyeri karena lesi atau disfungsi
sistim saraf
3. Nyeri psikogenik
Nyeri Nosiseptik

• Akibat stimuli nosiseptor yang utuh

• Sifat nyeri tumpul atau bervariasi

• Respon terapi analgesik & OAINS cukup baik

Neuroanatomy of Pain Pathways

Hyman SE, Cassem NH. Pain. In: Scientific

American Medicine, III. 1996;XIX:chap 11.
Nyeri Neuropatik
• Lesi atau disfungsi saraf perifer / sentral

• Nyerinya : alodinia, disestesia, parestesia

• Respon terhadap terapi OAINS kurang,

terapi antidepresan dan antikonvulsan cukup

efektif
 Afferent fibers Spinal cord
Neuro.
plasticity
Nerve
Ectopic
injury
discharge

C fibers
Central
sensitization
A  Fiber

Ectopic
discharge Alteration
of modulatory
Phenotypical
systems
Changes
Woolf & mannion, Lancet 1999
Attal & Bouhassira, Actal Neurol Scand 1999
Nyeri Psikogenik

• Tidak mempunyai lesi organik

• Karakteristiknya sulit

• Dijumpai spasme otot, ansietas atau depresi

Visual Analog Scale

0 5 10
No pain Worst
possible
pain
Pembagian nyeri neuropatik

I. Berdasarkan penyebab
II. Berdasarkan waktu (akut - kronis)
III. Berdasarkan intensitas nyeri (ringan
- sedang - berat)
IV. Berdasarkan mekanisme
 Berdasarkan penyebab
1. Trauma : - Sindrom jebakan
- Complex regional pain syndrome
- Amputasi
- Lesi Medula Spinalis
- Operasi
2. Infeksi : - Herpes Zoster
- AIDS
- Tabes Dorsalis
- Lepra
3. Tumor : - Kompresi
- Infiltrasi
- Paraneoplastik
- Metastasis
4. Vaskuler : - Lupus Eritematosus
- Artritis Rematoid
- Stroke

5. Toxin : - Obat sitostatika

- Arsen, Plumbum, Magnesium

6. Defisiensi Nutrisi :
- Vitamin B1, B6
- Alkohol Neuropati

7. Genetik : - Penyakit Fabry

Berdasarkan mekanisme (simtom)
Nyeri neuropatik

I. Spontan II. Evoke

- Kontinyu - alodinia
- Paroksismal - hiperalgesia
Allodinia : Nyeri yang disebabkan oleh
stimulus yang secara normal tidak
menimbulkan nyeri
Disestesia : Sensasi yang tidak
menyenangkan, baik bersifat spontan
maupun dengan pencetus
Anastesia Dolorosa : Nyeri pada
area yang seharusnya bersifat anastetik

Kausalgia : Nyeri seperti terbakar,

Alodinia, Hiperpatia yang menetap
seringkali bercampur dengan disfungsi
vasomotor, Sudomotor, dan Gangguan
Tropik.
 Patofisiologi nyeri neuropatik

I. Mekanisme perifer
- Aktifitas ektopik
- Sensitisasi perifer
- Interaksi abnormal antar saraf
II. Mekanisme sentral
- Sensitisasi sentral
- Disinhibisi
- Reorganisasi struktural
 Allodynia
Loss of Inhibitory Controls
Local Descending

To
NORMAL brain
Dorsal horn neuron

Local Descending

To
INJURED brain

Innocuous or Exaggerate
noxious stimulus pain response

Excitatory synapse
Inhibitory synapse
Woolf, 1999. Mechanoreceptor
 Diagnosis
 Anamnesis
 Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan umum
• Pemeriksaan neurologik
• Pemeriksaan lokalis
 Pemeriksaan psikologik
 Pemeriksaan penunjang
(x-foto, CT Scan, EMG, Laborotorium)
 PEMERIKSAAN EMG

• Perlambatan kecepatan hantaran saraf

(MCV & SCV)
• Penurunan amplitudo dari potensial
aksi otot (CMAP = Compound Muscle
Action Potential)
 TERMOGRAFI INFRAMERAH

• Memetakan perubahan suhu kulit pada gangguan

fungsi saraf otonom

CT SCAN dan MRI

• CT Scan
- Lesi masa mengenai pleksus
- Lesi tulang mengenai saraf perifer
• MRI : mengetahui kelainan anatomi dari Medula
Spinalis & lesi intra/ekstradural
Konsep Terapi
Yang perlu diketahui :
1. Sifat nyeri 2. Derajat Nyeri
- Akut - Ringan
- Kronik - Sedang
- Berat
4. Penyebab nyeri 3. Macam Nyeri
- Non Maligna - Nosiseptik
- Maligna - Neuropatik
- Organik - Psikogenik
- Psikogenik
 Terapi
I. Terapi farmakologik III. Terapi infasif non bedah
- Analgesik / NSAID - Blok saraf (anastesi
- Opioid lokal)
- Analgesik ajuvan - Neurolitik
II. Terapi nonfarmakologik
IV. Terapi invasif bedah
- Terapi fisik
- Talamotomi
- Biofeed back
- Simpatektomi
- Akupunktur
Analgesik Non Opioid
OAINS
• Untuk nyeri ringan dan sedang
• Efek analgesiknya terbatas
• Tidak ada toleransi dan ketergantungan
• Menghambat enzim Cyclooxigenase (pengaruh
prostaglandin)
• Efek samping : gangguan lambung, ginjal, inhibisi agregasi
thrombosit)
 Analgesik Ajuvan
 Anti konvulsan
(Gabapentin, Carbamazepin)

 Anti Depresan
(Trisiklik anti depresan, SSRI)

 Relaksan otot
(Tizanidin, Eperison)
 Terapi non Farmakologik
• Terapi fisik : massage
• Terapi pikiran : Biofeedback, terapi
kognitif, hipnoterapi
• Terapi energi : Akupungtur, reiki
pijat refleksi, yoga,
shiatsu, Qigong
 Terapi Infasif Non Bedah

• Blok Saraf : suntikan lokal steroid

• Blok Spinal

• Blok Neurolitik
 Guide line WHO
• Right Diagnosis
• Right Route
• Right Drug
• Right Time
• Right Dosage
• Right Price
• Right Tolerance
 Langkah-langkah Praktis
Manajemen Nyeri
• Analgesik sederhana
• OAINS dosis rendah/adekuat
- Monitor efek samping lambung & ginjal
- Hindari kombinasi OAINS, dosis tinggi
• Pemberian COXIB : dapat merupakan pilihan pertama
• Nyeri kronik berat : petunjuk tangga analgesik WHO
• Nyeri neuropatik memakai analgesik ajuvan
• Terapi suntikan lokal memberi hasil yang dramatis
 Analgesik Opioid
Three step analgesic ladder WHO :

Morfin
(MST Continus)

Codein
(coditam)

Paracetamol
OAINS
 Terapi standar untuk nyeri neuropatik
Neuropati • Gabapentin • Capsaisin
diabetika • Amitriptyline • Mexiletine
• Imipramin • Paroxetine
• Desipramine • Clomipramidine
• Phenitoin • Dextrometorphan
• Carbamazepine
• Tramadol
Neuralgia • Gabapentin • Capsaisin
pasca • Amitriptiline • Aciclovir
Herpes • Desipramine • Lignocaine
• Mexiletine • Dosis tinggi opioid
oral
 Neuralgia • Carbamazepin • Phenitoin
trigeminal • Gabapentine • Lamotrigine
• Valproic acid • Baclofen

Nyeri • Gabapentine • Antidepresan

kanker • Opioid (sistemik trisiklik
neuropatik epidural) • Amantadine
• Anastesi lokal (intravenous)
epidural • Capsaisin
• Clonidine • Amitriptiline
epidural • Antikonvulsan

Sumber
Sumber Attal
Attal et
et al,
al, 2000
2000
 Obat anti konvulsan
1. Gabapentin :
Dosis 300 - 1.500 mg/hari
2. Karbamazepin & Okskarbazepin
Dosis 100 - 1000 mg/hari
3. Fenitoin :
Dosis : 100 - 300 mg/hari
4. Valproat :
Dosis : 150 - 1000 mg/hari
 Obat anti depresan

1. Amitriptilin : dosis 10 - 150 mg/hari

2. Imipramin : dosis 25 - 75 mg/hari

3. Nortriptilin : dosis 10 - 30 mg/hari

4. Fluoksetin : dosis 20 mg/hari

5. Sentralin : dosis 50 mg/hari

Terima kasih