LAPORAN KASUS

SEORANG ANAK PEREMPUAN 9 TAHUN 7 BULAN

DENGAN FRAKTUR TIBIA FIBULA DEXTRA 1/3 DISTAL

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior

Bagian Anestesi
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Oleh :
Rico Novyanto

22010110200189

Pembimbing: dr. Dian Nugraha

BAGIAN ILMU ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2011

PENYAJIAN KASUS
 KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU ANESTESI

IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. P. E
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 9 Tahun 7 bulan
Agama : Islam
Masuk rumah sakit : 18 Mei 2011
Nomor CM : 6612095
Diagnosa : Fraktur tibia fibula dextra 1/3 distal
Tindakan Bedah : ORIF

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Post KLL

Riwayat Penyakit Sekarang :

Kurang lebih 1 minggu yll, pasien menyebrang jalan dan dari arah kanan melaju
sepeda motor dengan kecepatan sedang. OS tertabrak dari arah kanan pada bagian
kaki kanan dan pasien terjatuh. Pasien sadar, mual (-), muntah (-), pusing (-), sesak
(-), berdebar-debar (-), kejang (-), kencing darah (-). Kaki kanan terasa sangat sakit
kemudian pasien dirujuk ke RSDK.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Os belum pernah sakit seperti ini sebelumnya
 Riwayat alergi (-),
 Riwayat asma (-)
 Riwayat kencing manis disangkal
 Batuk – pilek disangkal
 Riwayat penyakit ginjal disangkal
 Riwayat hipertensi
 Penderita tidak menggunakan gigi palsu ataupun ada gigi yang goyang
 Riwayat operasi sebelumnya (-)
Riwayat Keluarga :
 Riwayat alergi pada keluarga (-)
 Riwayat asma di keluarga (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum : Kesakitan, compos mentis
Tanda Vital :
N : 90x/mnt, regular, isi ,dan tegangan cukup
TD : 130/70
RR : 30 x / menit
t : 37 C
BB : 25 kg
Kulit : turgor cukup
Kepala : mesosefal
Mata : konjungtiva palpebra anemis (-), sklera ikterik (-)
Telinga : discharge (-)
Hidung : napas cuping (-), discharge (-)
Bibir : sianosis (-)
Mulut : sianosis (-), mallampati 2
Selaput lendir : kering (-)
Lidah : makroglossi (-)
Tenggorok : T1–1, faring hiperemis (-)
Leher : simetri, pembesaran kelenjar limfe -/-
Thorax :
Pulmo :
Inspeksi : simetris, retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler
suara tambahan : hantaran -/-
ronkhi -/-
wheezing -/-
Jantung :
 Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis tak teraba
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, frekuensi jantung 100 x/menit, reguler,
aktivitas cukup, bising (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : datar, supel
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : Hepar / lien tidak teraba
Perkusi : timpani

Extremitas
I : Deformitas pada 1/3 distal cruris berupa rotasi, angulasi
P : NT (+), nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+)
Superior Inferior
Sianosis : -/- -/-
Akral dingin : -/- -/-
Capp refill :  2   2 
Muscle wasting : -/- -/-
Baggy pants : (-)
Edema : -/- -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hematologi
Hemoglobin : 10,00 gr%
Hematokrit : 29,50%
Eritrosit : 3,72 juta/mmk
MCH : 26,90 pg
MCV : 79,10 fl
MCHC : 34,00 g/dl
Leukosit : 12,00 ribu/mmk (↑)
Trombosit : 402,0 ribu/mmk
RDW : 12,20 %
 MPV : 6,80 fl
PPT
Waktu protombin : 14,4 dtk
PPT kontrol : 13,9 dtk
Partial tromboplastin time
Waktu tromboplastin : 33,9 dtk
APTT kontrol : 31,1 dtk
2. Kimia Klinik
GDS : 165 mg/dl
Ureum : 28 mg/dl
Creatinin : 0.69 mg/dl
Elektrolit
Natrium : 136 mmol/l
Kalium : 4,3 mmol/l
Chlorida : 106 mmol/l
Kalsium : 2,49 mmol/L

TINDAKAN ANESTESI
1. Premedikasi
a. Midazolam 1,5 mg
2. Anestesi
Dilakukan general anestesi, dengan obat yang diberikan
a. Induksi dengan Propofol 50 mg
b. Muscle Relaksan dengan Atracurium 12,5 mg
c. Maintenance dengan Halothane 0,5-2%, N2O 3L/mnt, O2 3L/mnt
3. Terapi cairan
Berat badan 25 kg
EBV 80 x25 cc = 2000 cc
Jumlah perdarahan 100 cc
Urine 50 cc
Maintenance : (10 x 4) + (10 x 2) + (5 x 1) = 65 cc
Stress Operasi : 6 x 25 = 150 cc
Defisit Puasa : 5 x 65 cc = 325 cc
Lama operasi 1 jam (07.50-08.45)
 Jam I II III
M 65 65 65
SO 150 150 150
PP 163 82 82
total 378 297 297

Total jumlah cairan yang diberikan durante operasi: 378 cc RL

2 jam post operasi masuk 164 cc (82cc/jam).
4. Pemantauan di Recovery Room
a. Tensi, nadi, pernapasan, aktivitas motorik
b. Beri O2 3L/mnt nasal canule atau 6L/mnt sungkup
c. Bila SS > 5 tanpa nilai nol boleh pindah ruangan
d. Bila sadar penuh, mual muntah (-), peristaltik usus (+) boleh makan
minum sedikit-sedikit.
5. Program Ruangan
a. Inj tramadol diencerkan 20 mg/8 jam IV pelan mulai jam 11.00
b. Infus RL 16 tpm