MEKANISME NYERI

Restu Susanti
PENDAHULUAN

• NYERI & INFLAMASI merupakan respons normal dalam rangka MEMBATASI KERUSAKAN
JARINGAN AKIBAT CEDERA  ADAPTIF
Tetapi
• Jika RESPONS YANG BERLEBIHAN itu dapat MENGGANGGU DAN MENURUNKAN
KUALITAS HIDUP  MALADAPTIF

• MANAJEMEN RASIONAL: BERDASARKAN PENDEKATAN PATOFISIOLOGI

• MANAJEMEN NYERI TIDAK ADEKUAT : Nyeri menjadi KRONIS dan menjadi MASALAH
GLOBAL
Definisi Nyeri

Nyeri adalah pengalaman SENSORIK dan EMOSIONAL yang tidak

menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial,
atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut.

International Association for

the Study of Pain (IASP), 1986
Meliala, et.al, 2002, PokdiNyeriPerdossi
Anatomi Nyeri
 Pd keadaan sakit, tubuh merasakan nyeri
 Nyeri merupakan mekanisme pertahanan tubuh sehingga individu
memindahkan stimulus nyeri

Ada 2 jenis rasa nyeri:

• Nyeri cepat: tajam, menusuk, rasa kesetrum dan akut.
• Nyeri lambat: rasa terbakar, pegal, berdenyut, nyeri mual dan khronik

Ada 3 macam stimulus: - mekanik

- suhu
- kimiawi
Reseptor nyeri dan rangsangannya:
Semua reseptor adalah ujung saraf bebas.
Tersebar dipermukaan kulit dan jaringan
seperti: - periosteum
- dinding dalam arteri
- permukaan sendi
- falks / tentorium serebri

Nyeri viseral; akibat rangsangan nosiseptor organ pd viseral spt distensi abdomen dan
iskhemia organ internal.
Zat kimia yg merangsang nyeri adalah bradikinin, serotonin, ion kalium, asetil kholine dan
enzim proteolitik
Jenis Nyeri:
Impuls nyeri cepat Impuls nyeri lambat
• berlangsung cepat (0,1 dtk  terjadi disepanjang saraf tipe C
pasca rangsangan tdk bermielin
• disepanjang saraf tipe A  nyeri sangat menyiksa, dan
bermielin menjadi khronik spt; rasa
terbakar, tumpul dan berdenyut.
• nyeri bersifat akut, tajam atau spt sakit gigi dan infeksi kuku,
menusuk
 nyeri pd rangsangan reseptor
• tidak dijumpai pd struktur kulit disebut dgn; superficial
dalam somatic pain
 Pada rangsangan otot skeletal,
sendi, tendon disebut; deep
somatic pain
Jaras rangkap penjalaran sinyal nyeri
Dua jaras penyaluran sinyal nyeri ke sistem saraf pusat
Nyeri cepat dan tajam dirangsang oleh
mekanik dan suhu.
- disalurkan ke medula spinalis oleh serabut
tipe Aδ
- kecepatan 6-10 m/detik.
Nyeri lambat dirangsang secara kimia,
mekanik dan suhu
- disalurkan melalui saraf tipe C
- kecepatan 0,5-2 m/dtk
Klasifikasi Nyeri
PAIN

Acute Chronic

• Injury Visceral Mixed

• Post-op flare Nociceptive NEUROPATHIC

• OA • Internal • Lower Back

• RA CENTRAL PERIPHERAL organ Pain
• Pancreatitis • Cancer
• IBS • Fibromyalgia

• Post Herpetic
• Post Stroke
Neuralgia
• Multiplesclerosis
• Diabetic
• Spinal Cord Injury
Neuropathic
Pain
Klasifikasi Nyeri

Central Pain Amplification

Nociceptive Pain Neuropathic Pain Inflammatory Pain

(ie, Burn) (ie, Herpes zoster) (ie, Rheumatoid arthritis) (ie, Fibromyalgia)

Noxious stimuli Neuronal damage Inflammation Abnormal pain

processing by CNS
 Klasifikasi Nyeri
NOSISEPTIK
 Nyeri nosiseptif adalah nyeri yang disebabkan oleh
adanya stimuli noksius (trauma, penyakit atau
proses radang),
 Terbagi 2: Nyeri Somatik dan Nyeri Visceral
NEUROPATIK
 Nyeri dengan impuls yang berasal dari adanya
kerusakan atau disfungsi dari sistim saraf baik
perifer atau pusat
 Penyebab: trauma, radang, penyakit metabolik
(diabetes mellitus, DM), infeksi (herpes zooster),
tumor, toksin, dan penyakit neurologis primer
NYERI INFLAMASI
• Nyeri akibat kerusakan jaringan atau
proses inflamasi
• Dapat bersifat spontan atau dibangunkan
• Berguna untuk mempercepat
penyembuhan
NYERI FUNGSIONAL
• Nyeri akibat abnormalitas sistem saraf
pusat, berupa peningkatan sensitivitas
terhadap berbagai stimuli
• Dahulu dikenal dengan nyeri psikogenik
PERBEDAAN SECARA UMUM
NYERI NOSISEPTIK DAN NYERI NEUROPATIK :
NYERI NOSISEPTIK
- Terlokalisasi pada tempat
cedera.
- Sensasi sesuai stimulus, misalnya
jika terbakar akan terasa panas, jika
tertusuk pisau maka lesi seperti
ditikam dan lain-lain.
- Akut, mempunyai batas waktu. Nyeri
menghilang setelah cedera sembuh.
- Memiliki fungsi protektif
NYERI NEUROPATIK
- Nyeri di bagian distal dari lesi atau
disfungsi saraf.
- Sensasi tidak selalu sesuai stimulus,
rasa panas, berdenyut, ngilu, kaku.
- Kronis, persisten setelah cedera
menyembuh.
- Tidak memiliki fungsi protektif
 Fisiologi Nyeri
Transduksi :
 Ujung saraf aferen menerjemahkan stimulus ->
Impuls nosiseptif
 Serabut saraf yang terlibat: A-delta
Fibers(serabut saraf dengan selaput myelin
yang tipis) C Fibers (serabut saraf tanpa
myelin) , keduanya disebut nosiseptor
 Silent nociceptor: serabut saraf aferen yang
tidak bersepon terhadap stimulasi eksternal
tanpa adanya mediator inflamasi.
Transmisi
Impulskornu dorsalis medula spinalis  proses transduksi, transmisi, modulasi, aspek
sepanjang traktus sensorik menuju otak.
• Modulasi
Proses amplifikasi sinyal neural terkait nyeri
(pain related neural signals)  di kornu
dorsalis medula spinalis  Menuju otak 
Jalur desending berasal dari korteks frontalis,
hipotalamus,  otak tengah (midbrain) dan
medula oblongatamedula spinalis.
• Persepsi nyeri
 Kesadaran akan pengalaman nyeri.
 Persepsi merupakan hasil dari interaksi
psikologis, dan karakteristik individu lainnya.
Fisiologi Nyeri Nosiseptif
Somatosensory
cortex

Thalamus

Perception

Noxious
stimuli Descending
modulation
Ascending
Transduction Conduction Transmission input

Nociceptive afferent fiber

Spinal cord
Consequences of encoding may be autonomic (e.g., elevated blood pressure) or behavioral (motor
withdrawal reflex or more complex nocifensive behavior). Pain perception is not necessarily implied.
Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.
Fisiologi Nyeri Inflamasi

Brain

Damaged tissue
Inflammatory cells
Tumor cells
Prostanoids
Cytokines
Growth factors
Inflammatory
Kinins
chemical
Purines
mediators
Amines
Ions Changed responsiveness
of neurons in CNS
Changed responsiveness (central sensitization)
of nociceptors
(peripheral
sensitization)
Nociceptive afferent fiber
Spinal cord

CNS = central nervous system

Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.
Fisiologi Nyeri Neuropatic
Neuroregulator
nyeri
• Rangsangan nyerinociceptors Sel nekrotikmerilis K+ dan protein intraseluler
Peningkatan kadar K+ ekstraselulerdepolarisasi nociceptor Protein melakukan infiltrasi
Peradangan / inflamasimediator nyeri dilepaskan seperti leukotrien, prostaglandin E2, dan
histaminemerangasang nosiseptorsehingga rangsangan berbahaya dan tidak berbahaya
dapat menyebabkan nyeri (hiperalgesia atau allodynia).

• Lesimengaktifkan faktor pembekuan darahbradikinin dan serotoninterstimulasi

merangsang nosiseptor. Jika terjadi oklusi pembuluh darahiskemiaakumulasi K+
ekstraseluler dan H+mengaktifkan nosiseptor.

• Histamin, bradikinin, dan prostaglandin E2efek vasodilator dan meningkatkan permeabilitas

pembuluh darahedema lokal, tekanan jaringan meningkat dan juga terjadi Perangsangan
nosiseptor.
• nosiseptor terangsangmelepaskan substansi peptida P (SP) dan kalsitonin gen terkait peptida
(CGRP)merangsang proses inflamasi, vasodilatasi dan meningkatkan permeabilitas pembuluh
darah.
• Perangsangan nosiseptor inilah yang menyebabkan nyeri.
Neuroregulator Nyeri

• Neurotransmitter : mengirimkan impuls-impuls elektrik melewati rongga

sinaps antara dua serabut saraf, dan dapat bersifat sebagai penghambat atau
dapat pula mengeksitasi.
o Substansi P (Peptida) : neuron nyeri di kornu dorsalis (peptide eksitator)
berfungsi untuk menstranmisi impuls nyeri dari perifer ke otak dan dapat
menyebabkan vasodilatasi dan edema
o Serotonin : Dilepaskan oleh batang otak dan kornu dorsalis untuk
menghambat transmisi nyeri
o Prostaglandin : meningkatkan sensitivitas terhadap sel
• Neuromodulator : dipercaya bekerja secara tidak langsung dengan
meningkatkan atau menurunkan efek partikular neurotransmitter.
o Endorfin (morfin endogen) : Diaktivasi oleh daya stress dan nyeri. Terdapat
pada otak, spinal, dan traktus gastrointestinal. Berfungsi memberi efek
analgesic
o Bradikinin : Dilepaskan dari plasma dan pecah disekitar pembuluh darah
pada daerah yang mengalami cedera. Bekerja pada reseptor saraf perifer,
menyebabkan peningkatan stimulus nyeri.
Jalur Nyeri Sistem Saraf Pusat (Ascendens)

• Serabut saraf C dan A delta halus  membawa nyeri akut tajam

dan kronik lambatsinaps di substansia gelatinosa kornu
dorsalis memotong medula spinalis naik ke otak di cabang
neospinotalamikus atau cabang paleospinotalamikus traktus
spino talamikus anterolateralis.
• Traktus neospinotalamikus terutama diaktifkan aferen perifer A
delta Sinaps di nukleus ventropostero lateralis (VPN) talamus
 ke kortek somato sensorik girus pasca sentralis Nyeri
Akut-Tajam
• Cabang paleospinotalamikus terutama diaktifkan oleh aferen
perifer C  jalur difus  kolateral-kolateral ke formatio
retikularis batang otak dan struktur lain Area Yang berbeda
pada otak  Efek pada Mood, Hear Rate, Tekanan darah
Jalur Descenden

• Substansia grisea periaquaductus (PAG ) dan

substansia grisea periventrikel mesenssefalon
dan pons bagian atas yang mengelilingi
aquaductus Sylvius.
• Neuron-neuron di daerah satu mengirim impuls
ke nukleus ravemaknus (NRM) yang terletak di
pons bagian bawah
• Impuls ditransmisikan ke bawah menuju kolumna
dorsalis medula spinalis ke suatu komplek
inhibitorik nyeri yang terletak di kornu dorsalis
medula spinalis
 Anamnesis Nyeri
Mnemonik PQRST untuk Evaluasi Nyeri :
• P Paliatif atau penyebab nyeri
• Q Quality/kualitas nyeri
• R Regio (daerah) lokasi atau penyebaran
nyeri
• S Subjektif deskripsi oleh pasien mengenai
tingkat nyerinya
• T Temporal atau periode/waktu yang
berkaitan dengan nyeri
Anamnesis nyeri juga perlu
menanyakan riwayat penyakit dahulu
tentang nyeri, yang meliputi:
• Masalah medis yang berhubungan
• Masalah yang mempengaruhi
penggunaan terapi nyeri
• Riwayat ketergantungan obat
 The 3L Approach to Diagnosis

LISTEN
Patient verbal descriptors,
Q&A

LOCATE LOOK
Nervous system Sensory abnormalities,
lesion / dysfunction pattern recognition
SKALA PENILAIAN NYERI
Ada beberapa cara untuk membantu mengetahui akibat nyeri menggunakan
skala assessment nyeri tunggal atau multidimensi

A. Uni-dimensional: B. Multi-dimensional
• Hanya mengukur intensitas • Mengukur intensitas dan afektif
nyeri (unpleasantness) nyeri
• Cocok (appropriate) untuk • Diaplikasikan untuk nyeri kronis
nyeri akut • Dapat dipakai untuk
• Skala yang biasa digunakan outcomeassessment klinis
untuk evaluasi outcome
pemberian analgetik
Skala Assessment Nyeri Uni-dimensional
Skala multi-dimensional
McGill Pain Questionnaire (MPQ)
Skala multi-dimensional
The Brief Pain Inventory (BPI)
TERIMAKASIH