MANAJEMEN NYERI

AJUTOR DONNY T
 TUJUAN

1.Manajemen nyeri pada berbagai kondisi

2.Mampu menjelaskan pengertian nyeri.
3.Menyebutkan penyebab timbulnya nyeri.
4.Menyebutkan faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri.
5.Menyebutkan cara mengkaji persepsi nyeri.
6.Menyebutkan cara-cara untuk mengatasi nyeri pada
berbagai penyebab.
 Pendahuluan
• Pada jaman dulu : nyeri dikaitkan dengan hukuman, setan, atau
magic ￫ penghilangan nyeri merupakan tanggung-jawab dari
pendeta, dukun, atau pengusir setan, menggunakan tanaman, atau
ritual dan upacara tertentu
• Pain : peone (Yunani) ￫ hukuman
• Teori pertama tentang nyeri datang dari Yunani dan Romawi yang
menyatakan bahwa otak dan sistem saraf berperan dalam
menghasilkan persepsi nyeri
• abad pertengahan dan jaman Renaissance (1400-1500an) :
terkumpul fakta-fakta yang mendukung teori tersebut
• Leonardo da Vinci mempercayai bahwa otak merupakan organ
utama yang bertanggung-jawab terhadap sensasi tersebut. Da
Vinci juga mengembangkan idea bahwa korda spinalis merupakan
organ yang berperan menghantarkan sensasi nyeri ke otak
 Pendahuluan lanjutan

• Tahun 1664 : seorang filsuf Perancis René Descartes

menggambarkan apa yang sekarang disebut sebagai jalur nyeri
(pain pathway).
• Pada abad 19, nyeri menjadi ilmu tersendiri yang menjadi jalan bagi
berkembangnya ilmu penatalaksanaan nyeri. Saat itu mulai
ditemukan senyawa opium: morfin, kodein, kokain, yang dapat
digunakan untuk mengobati nyeri.
• Nyeri = perasaan dan pengalaman emosional yang tidak
menyenangkan yang terkait dengan adanya kerusakan jaringan
potensial atau aktual
• Nyeri : akut dan kronis ￫ survival function dengan cara
mengarahkan tubuh untuk memberikan refleks dan sikap protektif
terhadap jaringan yang rusak hingga sembuh
 Patofisiologi
Berdasarkan durasinya :
z Nyeri akut

z Nyeri kronis

Berdasarkan asalnya:
z Nyeri nosiseptif (nociceptive pain)
z Nyeri perifer ￫ asal: kulit, tulang, sendi, otot, jaringan
ikat, dll ￫ nyeri akut, letaknya lebih terlokalisasi
z Nyeri visceral/central Æ lebih dalam, lebih sulit
dilokalisasikan letaknya
z Nyeri neuropatik
 Bagaimana mekanisme nyeri
nosiseptif ?

Stimulasi
z Sebagian besar jaringan & organ diinervasi reseptor khusus nyeri
￫ nociceptor ￫ yang berhubungan dgn dengan saraf aferen primer
dan berujung di spinal cord.

z Jika suatu stimuli (kimiawi, mekanik, panas) datang ￫ diubah

menjadi impuls saraf pada saraf aferen primer ￫ ditransmisikan
sepanjang saraf aferen ke spinal cord ￫ ke SSP
 Transmisi dan persepsi nyeri
Transmisi nyeri terjadi melalui serabut saraf aferen (serabut nociceptor),
yang terdiri dari dua macam:
z serabut A-δ (A-δ fiber) ￫ peka thd nyeri tajam, panas ￫ first pain
z serabut C (C fiber) ￫ peka thd nyeri tumpul dan lama ￫ second pain ￫
contoh : nyeri cedera, nyeri inflamasi

z Mediator inflamasi dapat meningkatkan sensitivitas nociceptor ￫

ambang rasa nyeri turun ￫ nyeri
z Contoh:
z prostaglandin, leukotrien, bradikinin ￫ pada nyeri inflamasi
z substance P, CGRP (calcitonin gene-related peptide) ￫ pada nyeri
neurogenik

Persepsi nyeri
z Setelah sampai di otak ￫ nyeri dirasakan secara sadar ￫
menimbulkan respon: Aduuh ..!!
Transduksi : proses perubahan rangsang nyeri menjadi suatu aktifitas listrik yang akan
diterima ujung-ujung saraf. Rangsang dapat berupa stimulasi fisik, kimia, ataupun panas

Transmisi : proses penyaluran impuls listrik yang dihasilkan oleh proses transduksi
sepanjang jalur nyeri, dimana molekul molekul di celah sinaptik mentransmisi informasi
dari satu neuron ke neuron berikutnya.

Modulasi : proses modifikasi terhadap rangsang

Modifikasi ini dapat terjadi pada sepanjang titik dari sejak transmisi pertama sampai ke
korteks serebri. Modifikasi ini dapat berupa augmentasi (peningkatan) ataupun inhibisi
(penghambatan).

Persepsi : proses terakhir saat stimulasi

Persepsi  proses terakhir saat stimulasi tersebut sudah mencapai korteks sehingga
mencapai tingkat kesadaran, selanjutnya diterjemahkan dan ditindaklanjuti berupa
tanggapan terhadap nyeri tersebut.
Nyeri Akut

• Nyeri akut adalah respon fisiologik normal

yang diramalkan terhadap rangsang kimiawi,
panas atau mekanik menyusul suatu
pembedahan, trauma, dan penyakit akut

• Prototipe dari nyeri akut adalah nyeri

pascabedah atau trauma
Konsekuensi Nyeri yang Tidak Teratasi
Acute pain

Increased Splinting Increased Peripheral/

Anxiety
sympathetic GI effects shallow catabolic central
activity
and fear
breathing demands sensitisation

Myocardial Atelectasis Poor wound

O2
Sleeplessness, Neuro-
GI motility hypoxaemia healing/muscle
consumption
helplessness plasticity
hypercarbia breakdown

Psycho-
Myocardial Weakness
Delayed recovery Pneumonia logical
ischaemia and impaired
distress
rehab.

Chronic

pain
GI = gastrointestinal
1
2
 Balans Analgesia

adalah suatu teknik pengelolaan nyeri pascabedah

yang menggunakan pendekatan multimodal dimana,
mekanisme nyeri dihambat atau ditekan pada setiap
tahap pada proses nosisepsi (transduksi, transmisi dan
modulasi)
Sensitisasi perifer (transduksi dan transmisi)
dapat diatasi dengan
●Anestetik lokal
●NSAIDs (Non-steroid anti inflammatory drugs )

Sensitisasi sentral (modulasi) dapat diatasi

dengan
●Opioids (morphine, pethidine, fentanyl)
●Ketamine dosis rendah
 Nyeri Kronik
Definisi IASP adalah “pain that persists beyond normal tissue
healing time, pain refractory to ordinary pain-killers or
opioids, and sensory abnormalities in which typically
nonnoxious stimuli induce pain

nyeri yang menetap melebihi waktu penyembuhan jaringan

normal, nyeri yang refrakter terhadap obat pereda nyeri atau
opioid biasa, dan abnormalitas sensorik di mana stimulus
yang biasanya tidak berbahaya menginduksi nyeri
 Nyeri yang tidak teratasi dapat
menyebabkan:
• Insomnia
• Anxietas
• Depresi
• Anorexia
• Immobilisasi

penderita memiliki kecenderungan untuk bunuh

diri untuk menghilangkan penderitaannya
1
6
Mengapa nyeri kronik menjadi masalah besar
bagi kita?

1. Pengajaran tentang nyeri belum

terorganisasi dengan baik
2. Pengetahuan kita tentang
mekanisme nyeri kronik belum
seluruhnya dapat diterangkan
3. Pengelolaan nyeri kronik yang tidak
integratif dan holistik
 Karakteristik nyeri akut dan kronis
Karakteristik Nyeri akut Nyeri kronis

Peredaan nyeri Sangat diinginkan Sangat diinginkan

Ketergantungan thd obat Tidak biasa sering

Komponen psikologis Umumnya tidak ada Sering merupakan masalah

utama
Penyebab organik sering Seringkali tidak ada

Kontribusi lingkungan dan kecil signifikan

keluarga
Insomnia jarang sering

Tujuan pengobatan kesembuhan fungsionalisasi

Depresi jarang sering

 Nyeri neuropatik
z Berbeda dari nyeri nosiseptif
z Nyeri biasanya bertahan lebih lama dan merupakan proses
input sensorik yang abnormal oleh sistem saraf perifer atau
CNS
z Biasanya lebih sulit diobati
z Mekanismenya mungkin karena dinamika alami pada sistem
saraf
z Pasien mungkin akan mengalami : rasa terbakar, tingling,
shock like, shooting, hyperalgesia atau allodynia.
 Gejala dan tanda
• Nyeri bisa berupa nyeri tajam, tumpul, rasa terbakar, geli
(tingling), menyentak (shooting) yang bervariasi dalam
intensitas dan lokasinya
• Suatu stimulus yang sama dapat menyebabkan gejala nyeri
yang berubah sama sekali (mis. tajam menjadi tumpul)
• Gejala kadang bersifat nonspesifik
• Nyeri akut dpt mencetuskan hipertensi, takikardi, midriasis
￫ tapi tidak bersifat diagnostik
• Untuk nyeri kronis seringkali tidak ada tanda yang nyata
• Perlu diingat : nyeri bersifat subyektif !!
 NYERI KANKER
SOMATIC SOURCE

DEPRESSION
TOTAL ANGER
PAIN

ANXIETY

Bio-psiko-sosio-kulturo-spiritual
• Menurut Wisconsin :
Nyeri merupakan faktor utama yang
mendorong penderita nyeri kanker
berupaya untuk bunuh diri. Pengalaman
ini pulalah yang memicu lahirnya paham
euthanasia
Dalam Evaluasi perlu Diperhatikan

1. Penyebab Nyeri Kanker

2. Jenis Nyeri Kanker
3. Sifat Nyeri Kanker
4. Derajat Nyeri Kanker
 Nyeri Akibat Kanker
70% Penderita akan mengalami nyeri
ringan sampai berat

Mekanisme:
• Infiltrasi ke tulang
• Infiltrasi ke jaringan syaraf
• Pengaruh langsung ke organ
• Pengaruh Langsung ke jaringan lunak
• Ulserasi jaringan
• Peningkatan Tekanan Intra Kranial
Nyeri yang berhubungan dengan
kanker
Mekanisme:
• Kejang otot
• Dekubitus
• Infeksi dengan jamur Kandida
• Trombosis Vena Dalam
• Sembelit
• Sembab akibat sumbatan Pembuluh Limfe
• Neuralgia Pasca Infeksi Herpes Zoster
• Emboli Paru
Nyeri Akibat Pengobatan

Mekanisme:
• Akibat proses pembedahan
• Akibat kemoterapi
• Akibat radioterapi
 Hal lain yang tidak langsung
berhubungan dengan Kanker
Maupun Pengobatan Kanker

Mekanisme:
• Nyeri otot dan tulang
• Sakit Kepala atau migrain
• Arthritis
• Nyeri akibat kelainan Kardiovaskuler
• Neuropati
Adapun Faktor yang mempengaruhi
Nyeri Fisik:

• Gangguan Fisik yang lain

• Masalah Psikologis
• Masalah-masalah Sosial
• Faktor Budaya
Intensitas nyeri
Wong Baker FACES Pain Scale

Indikasi: Pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan assesment
Instruksi: pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar mana yang paling sesuai
dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri
• 0 – 1 = sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali
• 2 – 3 = sedikit nyeri
• 4 – 5 = cukup nyeri
• 6 – 7 = lumayan nyeri
• 8 – 9 = sangat nyeri
• 10 = amat sangat nyeri (tak tertahankan)
Numeric Rating Scale

Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang
dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya.

Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan

dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.

0 = tidak nyeri
1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)
FLACS SCORE
NO PAIN TREATMENT
WITHOUT PAIN
ASSESMENT

3
6
Hal-hal yang Diperhatikan pada
saat Evaluasi

1. Percayalah apa yang dikatakan pasien

2. Lakukan penilaian dengan seksama
3. Nilailah tiap nyeri
4. Evaluasi terhadap ekstensi penyakit
pasien
5. Buat penilaian terhadap faktor yang
dapat mempengaruhi nyeri
 Tujuan Penatalaksanaan Nyeri
z Mengurangi intensitas dan durasi keluhan nyeri
z Menurunkan kemungkinan berubahnya nyeri akut menjadi
gejala nyeri kronis yang persisten
z Mengurangi penderitaan dan ketidakmampuan akibat nyeri

z Meminimalkan reaksi tak diinginkan atau intoleransi terhadap

terapi nyeri
z Meningkatkan kualitas hidup pasien dan mengoptimalkan
kemampuan pasien untuk menjalankan aktivitas sehari-hari
 Strategi terapi
z Terapi non-farmakologi
z Intervensi psikologis: Relaksasi, hipnosis, dll.
z Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) utk nyeri
bedah, traumatik, dan oral-facial

z Terapi farmakologi
z Analgesik : non-opiat dan opiat
 TERAPI NON FARMAKOLOGI

• TEKNIK DISTRAKSI/PENGALIHAN

Pengalihan terhadap hal-hal lain sehingga lupa

terhadap nyeri yang sedang dirasakan
TERBAGI MENJADI BEBERAPA :

a. Pengalihan Visual (Visual Distraction) : menonton TV, membaca

koran
b. Distraksi Pendengaran (Auditory Distraction) : mendengarkan
musik, radio dll
c. Distraksi Intelektual (Intelectual Distraction) : mengisi TTS
d. Distraksi Pernapasan (Breathing Distraction) :
1. Fokus pada 1 objek
2. Hirup napas melalui hidung dalam hitungan 1 – 4
3. Keluarkan napas melalui mulut, sambil berhitung 1 – 4
4. Bisa dilakukan bersamaan dengan pijitan.
 TERAPI NON FARMAKOLOGI

• TEKNIK RELAKSASI

3 HAL PENTING :
1. Posisi yang tepat/Comfortable position
2. Pikiran beristirahat/relaxing mind
3. Lingkungan yang tenang/ambient environment
 TERAPI NON FARMAKOLOGI
• TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulation)
terapi menggunakan arus listrik untuk mengatasi nyeri karena berbagai kondisi, dari gangguan
saraf 
 Prinsip penatalaksanaan nyeri
Pengobatan nyeri harus dimulai dengan analgesik yang paling
ringan sampai ke yang paling kuat
Tahapannya:
z Tahap I ￫ analgesik non-opiat : AINS
z Tahap II ￫ analgesik AINS + ajuvan (antidepresan)
z Tahap III ￫ analgesik opiat lemah + AINS + ajuvan
z Tahap IV ￫ analgesik opiat kuat + AINS + ajuvan

Contoh ajuvan : antidepresan, antikonvulsan, agonis α2, dll.

Pengobatan
paliatif
 Penatalaksanaan nyeri neuropati

z Hampir sebagian besar nyeri neuropatik tidak berespon terhadap

NSAID dan analgesik opioid
z Terapi utamanya : the tricyclic antidepressants (TCA's), the
anticonvulsants and the systemic local anesthetics.
z Agen farmakologi yang lain : corticosteroids, topical therapy with
substance P depletors, autonomic drugs and NMDA receptor
antagonists
z Contoh obat baru : pregabalin (Lyrica) dari Pfizer ￫ untuk nyeri
neuropati
 Adjuvant Therapy for Neuropathic Pain

Dosis
Dosis awal maksimum
Carbamazepine (Tegretol) 200 mg twice daily 1.6 g

Clonazepam (Klonopin) 0.5 mg three times daily 20 mg

Divalproex (Depakote) 10 mg per kg per day 60 mg per kg

Gabapentin (Neurontin) 100 mg three times daily 3.6 g

Lamotrigine (Lamictal) 50 mg once daily 500 mg

Phenytoin (Dilantin) 100 mg three times daily 600 mg

Baclofen (Lioresal) 5 mg three times daily 80 mg

 MACAM ANALGESIK
Analgesik non-opiat
z Parasetamol z Asam propionat:
z Salisilat: z Ibuprofen
z Aspirin z Fenoprofen
z Mg z Ketoprofen
salisilat z Naproksen
z Diflunisal z Asam pirolizin
Fenamat:
z zMeklofenamat karboksilat:
z Ketorolak
z Asam mefenamat
z Asam asetat z Inhibitor Cox-2:
z Na z Celecoxib
diklofenak z Valdecoxib

z Antalgin
 PARASETAMOL (asetaminofen)
z Memiliki khasiat analgetik dan antipiretik yang baik
z Menghambat pembentukan prostaglandin secara sentral, namun
tidak di jaringan, sehingga tidak berefek sebagai anti-inflamasi
z Tidak memiliki efek antiplatelet
z Efek samping ringan dan jarang, relatif tidak menyebabkan
gangguan lambung
z Pada dosis besar (6-12 g) dapat menyebabkan kerusakan hati
z Pada dosis terapinya, merupakan pilihan yang aman bagi banyak
kondisi kesehatan, temasuk untuk anak-anak dan ibu
hamil/menyusui.
 ASETOSAL
(asam asetilsalisilat, Aspirin)

z Memiliki aktivitas analgetik, antipiretik, dan antiinflamasi

zMemiliki efek antiplatelet sehingga dapat mencegah
pembekuan darah. Sebaiknya tidak digunakan pada pasien
dengan gangguan pembekuan darah (misalnya hemofili), sirosis
hati, trombositopenia, atau pada pasca operasi.
z Bersifat asam, dapat menyebabkan iritasi mukosa lambung.
Sebaiknya jangan diminum ketika lambung kosong. Tidak
direkomendasikan bagi pasien yang memiliki riwayat gangguan
lambung.
 lanjutan

z Dapat menyebabkan Reye’s syndrome (suatu gangguan serius

pada sistem hepatik dan susunan saraf pusat), sebaiknya tidak
digunakan pada anak-anak di bawah 12 tahun.
z 20% pasien asma memiliki sensitivitas/alergi terhadap aspirin.
Sebaiknya tidak digunakan pada pasien dengan riwayat alergi
(rinitis, urtikaria, asma, anafilaksis, dll).
z Aspirin sebaiknya tidak digunakan pada wanita hamil karena
dapat memperpanjang waktu kelahiran dan meningkatkan
resiko pendarahan pasca kelahiran (post-partum).
 ANTALGIN
(metampiron, metamizol, dipiron)

zmemiliki efek analgetika, antipiretika, dan anti-inflamasi

yang kuat
zmerupakan obat lama, memiliki efek samping yang cukup
berbahaya yaitu leukopenia dan agranulositosis yang
dapat berakibat kematian (5%) ￫ di Amerika, Inggris, dan
Swedia sudah ditarik dari peredaran
z Di Indonesia ?
 ASAM MEFENAMAT
z Memiliki khasiat analgetik, antipiretik dan anti-inflamasi yang cukup,
tapi tidak lebih kuat daripada asetosal.
z Bersifat asam, dapat menyebabkan gangguan lambung. Sebaiknya
jangan diminum pada saat perut kosong, atau pada pasien dengan
riwayat gangguan saluran cerna/lambung
z Banyak menyebabkan efek samping : diare, trombositopenia,
anemia hemolitik, dan ruam kulit
z Tidak direkomendasikan untuk penggunaan pada anak-anak dan
wanita hamil
z Sebaiknya tidak digunakan dalam jangka waktu lebih dari seminggu,
dan pada pemakaian lama perlu dilakukan pemeriksaan darah.
 Analgesik opiat
z Agonis seperti morfin: z Agonis seperti metadon:
z Morfin z Metadon
z Hidromorfon z Propoksifen
z Oksimorfon
z Leforvanol z Antagonis:
z Kodein z Nalokson
z Hidrokodon
z Oksikodon zAnalgesik sentral:
z Agonis seperti meperidin: z tramadol

z Meperidin
z Fentanil
 Mekanisme ?
z Bekerja pada reseptor opiat di SSP ￫ reseptor yang memodulasi
transmisi nyeri ￫ menurunkan persepsi nyeri dg cara menyekat nyeri
pada berbagai tingkat, terutama di otak tengah dan medulla spinalis
z Reseptor opiat ada 3 :
z Reseptor μ (mu) : Berperan dalam Analgesia supraspinal, Depresi
respirasi, Euforia, Ketergantungan
z Reseptor κ (kappa) : Berperan dalam analgesia spinal, miosis,
sedasi
z Reseptor δ (delta) : disforia, halusinasi, stimulasi pusat vasomotor
 CONTOH OBAT GOLONGAN OPIAT
z MORFIN
Digunakan sebagai standar analgesik opiat lain
z
z Umumnya diberikan secara s.c., i.m, iv. Dosis oral 2 x dosis injeksi.
z Efek samping: depresi respirasi, mual-muntah, nggliyeng,
konstipasi, dll
z Metabolisme di hepar ￫ hati-hati pada pasien dg penyakit liver

z KODEIN
z Waktu paruh 3 jam, efikasi 1/10 morfin, ketergantungan lebih
rendah
z Digunakan untuk nyeri ringan dan sedang

z Dosis oral 30 mg setara dg aspirin 325-600 mg

 z PETIDIN
z Waktu paruh 5 jam, efektivitas > kodein, tapi < morfin, durasi
analgesianya3-5 jam, efek puncak tercapai dlm 1 jam (injeksi)
atau 2 jam (oral)
z Diberikan secara oral atau im

z Efek sampingnya setara dengan morfin

z Dosis 75-100 mg petidin setara dg 10 mg

morfin
z TRAMADOL
z Waktu paruh 6 jam, efikasi 10-20% morfin, sebanding dg
petidin
z Sifat adiktif minimal, efek samping lebih ringan drpd morfin

Waktu paruh 3 jam, digunakan pasca operasi, tapi biasanya untuk

z z FENTANIL
anaestesi
z Efikasinya 80 x morfin, efeknya berakhir dlm 30-60 menit (dosis
tunggal)
z Bisa diberikan dalam bentuk plester yang akan melepaskan obatnya
25 mg/jam untuk 72 jam ￫ untuk pasien kanker kronis
 Efek samping utama obat golongan opiat
Efek Manifestasi
Perubahan mood Disforia, euforia
Kesadaran Lemah, mengantuk, apatis, tidak bisa
konsentrasi
Stimulasi CTZ Mual, muntah
Depresi pernafasan Kecepatan respirasi turun
Menurunkan motilitas GI Konstipasi
Meningkatkan tonus spinkter Biliary spasm, retensi urin
Pelepasan histamin Urikaria, pruritus, asma
Toleransi Perlu dosis lebih besar untuk mencapai
efek yang sama
Dependensi Terjadi gejala putus obat jika dihentikan
secara tiba-tiba
 Pemilihan obat ?
z Tergantung pada intensitas nyeri
z Mempertimbangkan kontraindikasi
 Tepat obat
• Macam analgesik :
♣ derajat nyeri
(ringan/ sedang/ berat)
♣ jenis nyeri
( nosiseptif/ neurogenik/ psikogenik )

• Tidak semua nyeri membutuhkan opioid !!

 Tepat dosis
• Individual
• Efek maksimal
• Efek samping minimal
 Tepat cara pemberian
• oral (enteral /suppositoria
/parenteral )
• jenjang bertingkat WHO
• tepat waktu = “by the clock”

Jangan “pro re nata“

Step Ladder WHO
ANALGESIC - LADDER DARI WHO
Bebas
Bebasnyeri
nyeri
kanker
kanker
Opioid
Opioidkuat
kuat::
++ Non-opioid
Non-opioid
++ Ajuvan
Ajuvan
Nyeri
Nyeritetap
tetap
atau
ataubertambah
bertambah
Opioid
Opioidlemah
lemah::
++ non-opioid
non-opioid
++ Ajuvan
Ajuvan
Nyeri
Nyeritetap
tetap
atau
ataubertambah
bertambah

Non-opioid
Non-opioid
++ Ajuvan
Ajuvan

Nyeri
Nyeri
Selesai