PAIN MANAGEMENT

Yohanes Rudijanto, dr., SpAn.

KSM Anestesiologi
RS Immanuel - Bandung

Definition of Pain
An unpleasant sensory and emotional
experience associated with actual or
potential tissue damage or described
in term of such damage
Nyeri adalah sensori (rasa indrawi) dan pengalaman
emosional yang tidak menyenangkan akibat adanya
kerusakan jaringan yang nyata atau yang berpotensi rusak,
atau tergambarkan seperti itu

IASP

(International Association for the Study of Pain) 1979

Definisi Nyeri
1.

2.

3.

Unsur utama yang harus ada untuk

disebut nyeri adalah rasa tidak
menyenangkan
Persepsi nyeri sangat bersifat
subyektif yang ditentukan oleh
pengalaman dan status emosional
Nyeri terjadi akibat adanya
kerusakan jaringan yang nyata
(actual tissue damage) disebut
sebagai nyeri akut (nyeri nosisepsi)

Definisi Nyeri
4.

5.

Nyeri terjadi oleh rangsang yang

berpotensi merusak jaringan (potential
tissue damage) disebut sebagai nyeri
fisiologik, berfungsi untuk sebagai
refleks penghindar (withdrawal reflex)
Nyeri dapat juga dirasakan tanpa
adanya kerusakan jaringan tetapi
tergambarkan seolah-olah terjadi
kerusakan jaringan (described in term
of such damage), disebut sebagai nyeri
kronik

Persepsi Nyeri Sangat

Subyektif
Dipengaruhi oleh faktor :
1. Latar belakang pendidikan
2. Budaya
3. Emosional
4. Makna/ arti dari suatu trauma
5. dsb

Qualitative Evaluation of Pain

VISUAL ANALOG SCALE (VAS 0-10)
Mark on the line to show how much pain you are having

Qualitative Evaluation of Pain

NUMERIC
RATING
SCALE

Qualitative Evaluation of Pain

NUMERIC RATING SCALE
Mark on the line to show how much pain you are having
or what number describes your pain.

0
No
Pain

3
Mild

Moderate

9
Severe

10
Worst
Pain
Possible

Qualitative Evaluation of Pain

Klasifikasi Nyeri
Menurut perjalanan/
penyebabnya
1. Nyeri akut
2. Nyeri kronik
3. Nyeri kanker

Klasifikasi Nyeri
Menurut ada/ tidaknya nosisepsi
1. Nyeri nosiseptif
Nyeri somatik
Nyeri viseral
2. Nyeri non-nosiseptif
Nyeri neuropatik
Menurut gambaran kliniknya
1. Nyeri fisiologik
2. Nyeri patologik (nyeri klinik)

Mekanisme Nyeri Akut

Antara suatu rangsang nyeri

(noxious stimulus) sampai
dirasakan sebagai nyeri, terdapat 4
rangkaian peristiwa elektrofisiologik

Keempat peristiwa tersebut adalah :

1.
2.
3.
4.

Transduksi
Transmisi
Modulasi
Persepsi

Transduksi
Proses suatu
rangsang nyeri
(noxious stimuli)
diubah menjadi
suatu aktifitas
listrik pada
ujung-ujung
saraf sensoris

Transductio
n
Pressure
Mechanical

Heat

Chemical

Transmisi
Proses
perambatan
suatu impuls
nyeri melalui
serabut saraf
sensoris
menyusul proses
transduksi

Transmissio
n

Modulasi
Interaksi antara
sistem analgesik
endogen (endogen
opioid,
seretonergik dan
noradrenergik)
dengan input
nyeri yang masuk
ke kornu posterior

Modulation

Persepsi
Hasil akhir dari
proses interaksi
yang kompleks dan
unik yang dimulai
dari transduksi,
transmisi &
modulasi yang
menghasilkan
persepsi nyeri
yang amat
subyektif

Perception
Pain
Perception

Brain

The Pain Pathway

Brain
Dorsal Root
Ganglion

Pain Perception

Dorsal Horn

Spinal Cord
Nociceptor

Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84.

Fields HL et al. Harrisons Principles of Internal Medicine. 1998:53-8.

Nyeri Akut

Acute pain is the normal, predicted

physiological response to an adverse
chemical, thermal or mechanical
stimulus, associated with surgery,
trauma and acute illness
(Nyeri akut adalah respon fisiologik normal yang dapat
diramalkan terhadap rangsangan kimiawi, suhu atau
mekanik menyusul suatu pembedahan, trauma dan
penyakit akut)

Prototipe nyeri akut adalah nyeri pasca bedah

Dampak Pembedahan
1.

2.

Pembedahan menimbulkan efek bifasik pada tubuh

Selama pembedahan, terjadi trauma jaringan yang
memproduksi sejumlah input nosiseptif
Setelah pembedahan, terjadi respon inflamasi yang
juga memberikan input noksius

Pembedahan

Kerusakan jaringan
Inflamasi jaringan

Input
nosiseptif

Nyeri

Tipe Nyeri Pasca Bedah

Tipe nyeri pasca bedah adalah:
Nyeri nosiseptif
Nyeri somatik
Nyeri viseral
Jika tidak ditangani secara baik atau
saraf menjadi cedera, bisa berkembang
menjadi nyeri kronik (1-2%)
Nyeri non nosiseptif atau
Neuropathic pain

Sensitization
10

Pain Intensity

Hyperalgesia

6
Allodynia

Normal
Pain
Response
Injury
Hyperalgesia
heightened sense of
pain to noxious stimuli

4
2

Allodyniapain
resulting from normally
painless stimuli

0
Stimulus Intensity

Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84.

Peripheral Sensitization
Tissue damage

Inflammation

Sympathetic terminals

SENSITIZING SOUP
Hydrogen ions
Norepinephrine
Bradykinin

Histamine
Potassium ions
Prostaglandins

Transduction
sensitivity

Purines
Cytokines
5- HT

Leucotrienes
Nerve growth factor
Neuropeptide

High threshold nociceptors

Low threshold nociceptor

Prinsip Pengelolaan Nyeri

Pascabedah

Mencegah atau meminimalkan terjadinya

sensitisasi perifer dan sensitisasi sentral
Sensitisasi perifer dapat ditekan dengan

Local anesthetics
NSAIDs (COX1 or COX2)

Sensitisasi sentral dapat ditekan dengan:

Opioid (morfin, petidin, fentanil)

agonist (tramadol)

Prinsip Pengelolaan Nyeri

Pascabedah

Kombinasi keduanya (balance analgesia)

NSAIDs + opioid synergism

Mengurangi dosis analgesia optimal

Mengurangi efek samping
Mengurangi sedasi
Mengurangi mual dan muntah

Multimodal Analgesia
Systemic
opioids

Peripheral nerve blockade

Central
neural
blockade

Antagonism of endogenous
algesic and inflammatory response

Nyeri Kronik

Pain that persists beyond normal

tissue healing time, which
assumed to be three months

Nyeri kronik adalah nyeri yang

terjadi setelah penyembuhan
usai, disebabkan oleh adanya
cedera/ kerusakan saraf

Nyeri Kronik

Contoh nyeri kronik adalah:

1.
2.

3.
4.

Phantom pain
Herpes Zoster (Herpetic
neuralgia)
Trigeminal neuralgia
Neuropathic pain

Nyeri Neuropatik

Nyeri neuropatik tidak bisa diatasi dengan

obat-obat analgesik biasa (NSAIDs)
karena tidak ada lagi proses nosisepsi

Obat-obat yang bisa digunakan adalah

Antidepressan
Antikonvulsan
Blok saraf dengan local anesthetic

Nyeri Kanker
Nyeri kanker adalah nyeri yang dirasakan
oleh seorang penderita kanker
Nyeri kanker merupakan suatu masalah
yang sangat kompleks yang merupakan
akumulasi berbagai faktor yang
keseluruhannya disebut sebagai nyeri total

Nyeri Kanker
Nyeri organik
Nyeri psikologik
Social-ekonomi, kultur and spiritual

Nyeri Total

Biopsychosocioculturospiritual

Total Pain of Cancer

Patients
Non-cancer
pathology

Symptoms of debility

Side-effects of theraphy

Cancer

SOMATIC SOURCE
Bureaucratic bungling

Loss of social position

Loss of job prestige and
income
Loss of role in family

Friends who do not visi

TOTAL
DEPRESSION

PAIN

ANGER

Delay in diagnosis
Unavailable doctors

Chronic fatigue and insomnia

Irritability

ANXIETY

Sense of helpessness

Therapeutic failure

Disfigurement

Fear of hospital or nursing home

Fear of pain

Worry about family

Family finances

Fear of death

Loss of dignity and bodily

control

Spiritual unrest

WHO (1986)

Uncertainty about future

Nyeri Kanker
Nyeri merupakan gejala yang paling ditakuti
oleh seorang penderita kanker
Tanpa pengelolaan nyeri yang adekuat,
penderita nyeri kanker akan mengalami:
Tidak bisa tidur
Tidak bisa makan
Tidak bisa berkonsentrasi
Tidak bisa kemana-mana
Depresi
Bunuh diri

Penyebab Nyeri Kanker

Akibat langsung dari kankernya
sendiri

1.

Penyebaran ke jaringan sekitarnya

Metastasis organ viseral maupun

tulang

Penekanan saraf

Peningkatan tekanan intrakranial

Penyebab Nyeri Kanker

Akibat terapi kanker

2.

Pasca pembedahan

Pasca kemoterapi

Pasca radioterapi

Nyeri yang tidak ada hubungan

dengan kanker

3.

Debilitas

Nyeri miofasial

Osteoporosis

Herpes zoster

Pembagian Nyeri
Kanker

Nyeri kanker dapat dibagi atas 2 kategori

1.
2.

Nyeri organik
Nyeri psikologik

Nyeri Organik:
1.

2.

Nyeri nosiseptif

Nyeri somatik
(kulit, otot, tulang dan jaringan lunak)

Nyeri visceral
(organ thoraks dan abdomen)
Nyeri non nosiseptif

nyeri neuropatik (deafferentiation pain)

akibat penekanan dan kerusakan jaringan
saraf

World Health Organization

Pain Ladder
Nonopioid Adjuvant

SI
N

PA
IN

Opioid for Moderate

to Severe Pain

IN
C

EA

2
1

Nonopioid
Adjuvant

Opioid for Mild

to Moderate Pain
Nonopioid Adjuvant

Psychological Stages of
Cancer patient
1.
2.
3.
4.
5.

Denial
Anger
Depression
Bargaining
Acceptance
Elizabeth Roos

If we cannot cure the cancer

patients, let them die free
of pain with IMAN
-aht-

THANK
YOU

MATERI KULIAH PRA UTS

1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.

PENGANTAR ANESTESIOLOGI
FARMAKOLOGI KLINIK OBAT-OBAT ANESTESIA
PERSIAPAN PRA ANESTESIA DAN PERAWATAN
PASKA ANESTESIA
ANASTESIA LOKAL DAN REGIONAL
PENATALAKSANAAN JALAN NAFAS
RESUSITASI JANTUNG PARU
TERAPI OKSIGEN

MATERI KULIAH PASKA UTS

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

DASAR DASAR ICU / CRITICAL CARE

MEDICINE
TERAPI CAIRAN & TRANSFUSI DARAH
GANGGUAN ELEKTROLIT
KESEIMBANGAN ASAM BASA
PEMBERIAN ANESTESIA PADA
PEMBEDAHAN DARURAT
PEMBERIAN ANESTESI PADA KASUS
TERTENTU
PENATALAKSANAAN NYERI