SKILL LAB

PENURUNAN KESADARAN
Oleh
Fathiah Ulil Albab
202011101044

Pembimbing
dr. Yuli Hermansyah, Sp. PD

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

KSM ILMU PENYAKIT DALAM
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2020
 DEFINISI KESADARAN
 Kesadaran adalah keadaan dimana seseorang sadar penuh

atas dirinya sendiri dan lingkungan sekitarnya.

 Penurunan kesadaran mempunyai berbagai derajat. Menurut

Plum, gangguan kesadaran maksimal (koma) didefinisikan

sebagai “the absence of any psychologically understandable
response to external stimulus or inner need” atau tidak adanya
respons fisiologis terhadap stimulus eksternal atau kebutuhan
dalam diri sendiri.
Plum and Posner’s Diagnosis of Stupor and Coma: 4th Edition. Arch Neurol. 2008;65(5):670–671. doi:10.1001/archneur.65.5.671
 FISIOLOGI KESADARAN

Kesadaran diperoleh dari interaksi kontinu antara fungsi korteks serebri

dengan ARAS(Ascending Reticular Activating System)

Parillo, J.E. dan Dellinger, R.P. 2019. Critical Care Medicine: Principles of Diagnosis and Management in the Adult. Elsevier: Philadelphia.
 DERAJAT KESADARAN
 Kompos Mentis: Respon sensorik utuh sepenuhnya dengan orientasi waktu, tampat, dan

orang baik dan dapat berkomunikasi penuh.

 Somnolen: Jika distimulasi pasien dapat sadar, namun akan kembali tertidur jika stimulus

dihilangkan.
 Stupor/Sopor: Pasien dapat terbangun dengan stimulus lebih kuat. Respon sensorik

berkabut. Pasien dapat bergerak spontan dan dapat mengikuti beberapa perintah sederhana.
 Koma dangkal: Pasien tidak merespon dengan stimulus verbal. Gerakan hanya muncul jika

distimulus dengan nyeri. Refleks kornea dan pupil utuh. Pasien bernapas adekuat.
 Koma dalam: Tidak terdapat gerakan atau siklus bangun secara spontan. Nafas terganggu

dan tidak ada usaha untuk bernapas.

 PATOFISIOLOGI KOMA
Meskipun pada dasarnya koma diakibatkan oleh disfungsi otak pada bagian ARAS-
Talamus-Kortikal, patofisiologi koma dapat dikategorikan menjadi 2 yaitu lesi otak
struktural dan disfungsi neuron difus.

Lesi otak struktural: disfungsi otak akibat gangguan secara langsung pada struktur
otak (tumor, perdarahan intrakanial (SAH, SDH, EH, IPH)  peningkatan TIK
menghambat vaskularisasi dan distorsi jaringan / herniasi otak

Disfungsi neuron difus: abnormalitas otak pada tingkat seluler baik akibat gangguan
metabolik atau zat toksik yang mengakibatkan abnormalitas lingkungan neuron
gangguan metabolisme sel saraf  menghambat fungsi otak secara global.
Disfungsi neuron difus selanjutnya dikategorikan menjadi 2 yaitu disfungsi
neuron difus akibat zat toksik dan akibat metabolik
Edlow JA, Rabinstein A, Traub SJ, Wijdicks EF. Diagnosis of reversible causes of coma. Lancet. 2014 Dec 06;384(9959):2064-76.
Traub SJ, Wijdicks EF. Initial Diagnosis and Management of Coma. Emerg Med Clin North Am. 2016;34(4):777-793. doi:10.1016/j.emc.2016.06.017
 MEKANISME KOMA
PADA TRAUMA KEPALA

Trauma kepala

Transfer energi kinetik

Aselerasi dan deserelasi parenkim otak

Kompresi, regangan, terputusnya akson

 Edema

Efek massa dari tumor

Perdarahan
MEKANISME KOMA Lokasi berdekatan dengan pusat-pusat
PADA TUMOR OTAK pengelola kesadaran

Hidrosefalus akut
 Mekanisme koma akibat metabolik
1. Respiratory Insufficiency
Hipoksia dan hiperkapnia g3 metabolisme energi pada otak  menganggu transmisi saraf dan
kelangsungan hidup neuron.

2. Distermia
Penurunan suhu tubuh <28,5 C atau peningkatan suhu >40 C dapat menginduksi terjadinya koma

3. Disglikemia
Kondisi hipoglikemia berat dan hiperglikemia (KAD dan HHS).

4. Gangguan Elektrolit
Hiponatremia  gangguan osmolalitas cairan intraseluler dan ekstraseluler  Aliran air menuju parenki
m otak  Edema otak
Koreksi berlebihan pada hypernatremia  perubahan tiba2 pada volume intraparenkim demielenasi
dan perdarahan intrakranial

5. Renal Failure  Uremic encephalopathy

6. Hepatic Failure -> Hyperammonia dan cerebral edema

 Algoritma Penyebab Penurunan Kesadaran

Harrison. 2014. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam Edisi 13 Volume 1. Jakarta: EGC.
 ANAMNESIS
Onset kejang, riwayat trauma atau konsumsi alkohol/obat-
1 obatan tertentu

Keluhan pasien sebelum terjadi gangguan kesadaran

2 sakit kepala mendadak, penglihatan ganda, mual muntah, kelumpuhan

Penyakit yang pernah diderita sebelum terjadinya gangguan

3 kesadaran
DM, Hipertensi, penyakit ginjal, penyakit hati, epilepsi, adiksi obat tertentu

4 Riwayat Psikiatri
 PEMERIKSAAN FISIK
FISIK UMUM NEUROLOGIS PENUNJANG
• Nadi (frekuensi, • GCS
• Kimia darah
irama, denyut) • Perubahan postur
• Cairan
• Tekanan Darah (dekortikasi/deseler
serebrospinalis
• Suhu tubuh asi)
• EEG
• Respirasi • Lateralisasi
• MRI
(frekuensi, • Refleks batang otak
• CT-SCAN
keteratuan, • Rangsang
• Oftalmoskop
kedalaman, bau meningeal
nafas)
• Kulit
 Pemeriksaan Fisik
Hipertermia Infeksi sistemik, meningitis bakterialis, lesi otak,
heat stroke, intoksifikasi obat antikolinergik
Hipotermi intoksikasi alkohol, intoksikasi barbiturat, intoksikasi
fenotiazin, hipoglikemia, kegagalan sirkulasi perifer,
hipotiroidisme
Hipertensi Enselopati hipertensi, perdarahan serebral,
Hidrosefalus
Hipotensi Intoksifikasi alkohol, intoksifikasi barbiturat, perdarahan interna,
infark miokard,septikemia, krisis Addison
Takikardi Hipertiroid, sepsis, KAD, uremia

Bradikardia Koma myxedema (hipotiroid), massa intraserebral

Kulit Jejas->trauma, Dry->KAD, intoksikasi atropine; Moist->

koma hipoglikemI, Cherry red->intoksikasi CO, Rash->
meningitis, endocarditis
 Pemeriksaan Neurologis
1
GCS
3. Refleks Batang Otak

Tindall SC. Level of Consciousness. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition.
 Pupil
Periksa: Ukuran dan reaktivitas pupil

Tindall SC. Level of Consciousness. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition.
 Defisit Neurologis Fokal & Tanda Lateralisasi
Focal neurologic deficit is a problem with nerve, spinal cord or brain function affects a
specific location, such as the left side of the face, right arm or even a small area such as the
tongue. FND can affect motoric (paralysis, weakness, loss of muscle control, increased/loss
muscle tone) or sensoric (parasthesia or numbness).

Sign of lateralization:
1. Unequal pupil
2. Deviation of the eyes to one side
3. Facial asymetry
4. Turning the head to one side
5. Unilateral hypo-hypertonia
6. Asymmetric reflexes

Daroff RB, Jankovic J, Mazziotta JC, Pomeroy SL. Diagnosis of neurological disease. In: Daroff RB, Jankovic J, Mazziotta JC, Pomeroy SL, eds. Bradley's Neurology in Clinical Practice. 7th
ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016:chap 1.
4. Pemeriksaan rangsang meningeal
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah Lengkap
Kadar gula darah, BUN, Creatinine, Elektrolit, LFT, BGA

2. CT SCAN
Hemorrage(Hyperdense), midline shift structure, massa/tumor pada otak

3. Pungsi Lumbal
Apabila ada kecurigaan adanya meningitis(bakteri, fungi, atau TB)

4. Pemeriksaan funduskopi
Papil edema, perdarahan retinal

Young GB. Coma. Ann N Y Acad Sci. 2009;1157:32-47. doi:10.1111/j.1749-6632.2009.04471.x

 MANAGEMEN KOMA

Steven RD, Bhardwaj A. Approach to the comatose patient. Crit Care Med 2006; 34: 31-41.
 Koma Diabetikum
 Komplikasi akut:
- Hipoglikemia
- Koma Lakto-asidosis
- Koma Keto-asidosis Diabetikum
- Hyperosmolar Hypoglycemic State (HHS)
 Hipoglikemia
1. Hipoglikemia murni: glukosa darah <70 mg/dl
2. Hipoglikemia reaktif: glukosa darah turun mendada
kmisalnya dari 400100
3. Koma hipoglikemik: koma akibat glukosa darah
turun sampai <30 mg/dl
4. Reaksi hipoglikemi: Terjadi 3-5 jam setelah makan

PERKENI. 2019. Pengelolaan dan Pencegahan DM Tipe 2 Dewasa di Indonesia

 Terapi Hipoglikemik Berat
 Pemberian parenteral Dekstrose 10% sebanyak 150 cc dalam 15 menit atau Dextore

40% sebanyak 25 cc, diikuti dengan infus D5% atau D10%.

 Periksa glukosa darah setiap 15 menit. Bila kadar glukosa darah belum mencapai

target (>=70 mg/dl), prosedur dapat diberikan ulang.

 Jika sudah mencapai target  Beri Dextrose 10% dengan kecepatan 100 mL/Jam.

PB-PERKENI. 2015. KONSENSUS PENGELOLAAN DAN PENCEGAHAN DIABETES MELITUS TIPE 2 DI INDONESIA
 KOMA LAKTO ASIDOSIS
KAAL Tipe A KAAL Tipe B
Kelainan Sistemik
(Primer: hipoksia)
- DM
- Neoplasia
- Semua jenis shock - RFT/LFT terganggu
- Konvulsi
- Decomp. Cordis
Obat
- Asfiksia - Biguanide
- Salisilat
- Intoksikasi CO
- Alkohol (Metanol,
Etanol)
- Glukosa-Alkohol
(Sorbitol dll)
 PATOFISIOLOGI KAD
Didalam hepar, ginjal, dan jaringan perifer terdapat reaksi pembentukan
bikarbonat dari asam laktat

Asam Laktat + H2O + O2  Bikarbonat

Namun apabila terdapat gangguan faal hepar dan atau ginjal dan hipoksia jaringan,
asam laktat tidak dapat diubah menjadi bikarbonat; akibatnya akan timbul
hiperlaktemia, dan kemudian menyebabkan koma lakto-asidosis.
TRIAS KETO ASIDOSIS DIABETIK KRITERIA DIAGNOSIS KAD

• Kadar glukosa darah

> 250 mg/dl
1. Hiperglikemia • pH < 7,35 dengan
2. Asidosis HCO3 rendah
• Anion gap yang
3. Ketosis
tinggi
• Keton serum positif
 HHS(Hyperosmolar Hyperglycemic State)
Diagnosis pasti: Pentalogi HONK (1 YES 3 NO)
1. Hiperglikemia > 600 – 800 mg/dl
2. Riwayat DM negatif atau tidak jelas
3. Respirasi Kussmaul negatif
4. Ketonuria negatif atau meragukan
Diagnosis ditegakkan apabila terdapat diagnosis klinis
dan osmolaritas darah > 325-350 mOSM/1
OSM darah = 2 (Na +K) + Glukosa /18 + Ureum/6

OSM darah = 2 x Na (mEq/L) + Glukosa darah (mg/dl)/18

Terapi HHS
Parillo, J.E. dan Dellinger, R.P. 2019. Critical Care Medicine: Principles of Diagnosis and Management in the Adult. Elsevier: Philadelphia.
TERIMAKASIH
 Daftar Pustaka
1. Plum and Posner’s Diagnosis of Stupor and Coma: 4th Edition. Arch Neurol. 2008;65(5):670–671. doi:10.100
1/archneur.65.5.671
2. Traub SJ, Wijdicks EF. Initial Diagnosis and Management of Coma. Emerg Med Clin North Am. 2016;34(4):7
77-793. doi:10.1016/j.emc.2016.06.017
3. Harrison. 2014. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam Edisi 13 Volume 1. Jakarta: EGC.
4. Tindall SC. Level of Consciousness. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The Histor
y, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition.
5. Young GB. Coma. Ann N Y Acad Sci. 2009;1157:32-47. doi:10.1111/j.1749-6632.2009.04471.x
6. Steven RD, Bhardwaj A. Approach to the comatose patient. Crit Care Med 2006; 34: 31-41.
7. Parillo, J.E. dan Dellinger, R.P. 2019. Critical Care Medicine: Principles of Diagnosis and Management in the
Adult. Elsevier: Philadelphia.