PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEULINGKE
Jl. Batee Timoh Desa Jeulingke Kec.Syiah Kuala Banda Aceh
Email: puskesmas_jeulingke@yahoo.com No.Telp. 081360026130

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/920/PKM-JLK/X/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada UPTD Puskesmas
Jeulingke Kecamatan Syiah Kuala Kota Banda Aceh, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : M. Zaki Alfikri

Tempat Tgl. Lahir : Banda Aceh, 17 Januari 2003
Pendidikan : SMP
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Gp. Tibang, Kec. Syiah Kuala, Kota Banda Aceh

Pada hari ini telah diperiksa kesehatan badannya dengan teliti dan ternyata Sehat Jasmani
dan Rohaninya untuk keperluan

===Perjalanan Ke Sabang ===

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya serta mengingat sumpah jabatan
dan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Keterangan : Sudah dilakukan pemeriksaan Rapid Test dengan hasil Non Reaktif
terhadap pasien ini.

Berat Badan : 53 Kg
Tinggi Badan : 170 cm
Golongan Darah :(O)
Buta Warna : Tidak

Banda Aceh, 30 Oktober 2020

Dokter yang Memeriksa

dr. Astimarningsih
NIP. 198310052014122001
 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEULINGKE
Jl. Batee Timoh Desa Jeulingke Kec.Syiah Kuala Banda Aceh
Email: puskesmas_jeulingke@yahoo.com No.Telp. 081360026130

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/925/PKM-JLK/X/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada UPTD Puskesmas
Jeulingke Kecamatan Syiah Kuala Kota Banda Aceh, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : T. Khadafi
Tempat Tgl. Lahir : Banda Aceh, 28-02-2004
Pendidikan : SMP
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Gp. Pineung, Kec. Syiah Kuala, Kota Banda Aceh

Pada hari ini telah diperiksa kesehatan badannya dengan teliti dan ternyata Sehat Jasmani
dan Rohaninya untuk keperluan

=== Perjalanan Ke Medan ===

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya serta mengingat sumpah jabatan
dan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Keterangan : - Surat ini BUKAN surat keterangan bebas COVID-19

- Tidak dilakukan pemeriksaan Rapid Test dan PCR COVID-19
terhadap pasien ini.

Berat Badan : 82 Kg
Tinggi Badan : 172 cm
Golongan Darah :(A)
Buta Warna : Tidak

Banda Aceh, 30 Oktober 2020

Dokter yang Memeriksa

dr. Astimarningsih
NIP. 198310052014122001
 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEULINGKE
Jl. Batee Timoh Desa Jeulingke Kec.Syiah Kuala Banda Aceh
Email: puskesmas_jeulingke@yahoo.com No.Telp. 081360026130

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/893/PKM-JLK/X/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada UPTD Puskesmas
Jeulingke Kecamatan Syiah Kuala Kota Banda Aceh, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Putri Ghina Maria

Tempat Tgl. Lahir : Lhoksemawe ,03-09-1996
Pendidikan : S2
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Peurada utama Lr. Jambu 36 Gampong Peurada

Pada hari ini telah diperiksa kesehatan badannya dengan teliti dan ternyata Sehat Jasmani
dan Rohaninya untuk keperluan

=== Berpergian ===

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya serta mengingat sumpah jabatan
dan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Keterangan : - Surat ini BUKAN surat keterangan bebas COVID-19

- Tidak dilakukan pemeriksaan Rapid Test dan PCR COVID-19
terhadap pasien ini.

Berat Badan : 63 Kg
Tinggi Badan : 158 cm
Golongan Darah :(O)
Buta Warna : Tidak

Banda Aceh, 19 Oktober 2020

Dokter yang Memeriksa

dr. Astimarningsih
NIP. 198310052014122001
 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEULINGKE
Jl. Batee Timoh Desa Jeulingke Kec.Syiah Kuala Banda Aceh
Email: puskesmas_jeulingke@yahoo.com No.Telp. 081360026130

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/852/PKM-JLK/IX/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada UPTD Puskesmas
Jeulingke Kecamatan Syiah Kuala Kota Banda Aceh, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Mahyiddin Abdullah

Tempat Tgl. Lahir : Idi , 20 Desember 1953
Pendidikan : S1
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Prada

Pada hari ini telah diperiksa kesehatan badannya dengan teliti dan ternyata Sehat Jasmani
dan Rohaninya untuk keperluan

=== Berpergian ===

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya serta mengingat sumpah jabatan
dan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Keterangan : - Surat ini BUKAN surat keterangan bebas COVID-19

- Tidak dilakukan pemeriksaan Rapid Test dan PCR COVID-19
terhadap pasien ini.

Berat Badan : 72 Kg
Tinggi Badan : 170 cm
Golongan Darah :(A)
Buta Warna : Tidak

Banda Aceh, 29 September 2020

Dokter yang Memeriksa

dr. Astimarningsih
NIP. 198310052014122001