PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEULINGKE
Jl. Batee Timoh Desa Jeulingke Kec.Syiah Kuala Banda Aceh
Email: puskesmas_jeulingke@yahoo.com No.Telp. 081263016669

SURAT KETERANGAN
Nomor: 445/395/PKM-JLK/VII/2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Jeulinge, Kecamatan Syiah
Kuala, Kota Banda Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Dewita
Tanggal Lahir/Umur : 9 Maret 1973/49 Tahun
NIK/No. BPJS : 0000228170621
Alamat : Jl. Seroja Gampong Pineung
Kec. Syiah Kuala Kota Banda Aceh

Dengan ini menerangkan bahwa pasien yang namanya tersebut diatas adalah
penderita Schizophrenia , tidak dapat dibawa secara rutin kontrol ulang ke Rumah Sakit
Jiwa (RSJ) Banda Aceh dikarenakan pasien tidak kooperatif dan menolak untuk di bawa
ke Rumah Sakit Jiwa (RSJ).

Demikian surat ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya

Banda Aceh, 25 Juli 2022

Dokter UPTD Puskesmas Jeulingke

dr. Meutia Salni

NIP. 198703022014032004