PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEULINGKE
Jl. Batee Timoh Desa Jeulingke Banda Aceh email : puskesmas_jeulingke@yahoo.com No. Telp. 0823-619-6889

Banda Aceh, 16 Januari 2019

No. Surat : 445/ /PKM-JLK/2019 Kepada Yth,
Perihal : Pengantar Pengambilan Obat Teman Sejawat RSJ
di
Banda Aceh

Dengan Hormat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Jeulinge, Kecamatan Syiah Kuala,
Kota Banda Aceh dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Adi Rusdizal
Tanggal Lahir/Umur : 5 Mei 1961/57 Tahun
NIK/No. BPJS : 0000001010619
Alamat : Gampong Lampineung Kecamatan Syiah Kuala Kota Banda Aceh
Dengan ini menerangkan bahwa pasien yang namanya tersebut diatas adalah penderita
Paranoid Schizophrenia, tidak dapat dibawa secara rutin kontrol ulang ke Rumah Sakit Jiwa
Aceh dikarenakan pasien tidak kooperatif dan menolak untuk di bawa ke Rumah Sakit Jiwa
Aceh.
Demikian surat ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya

Dokter Puskesmas

dr. Meutia Salni

NIP. 19870302 201403 2 004