PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASONGSONGAN
Jl. KH. Abu Bakar Siddiq Kec.Pasongsongan
email : pkm.pasongsongan@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69457

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 800 / / 435.102.117 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter di Puskesmas Pasongsongan

Kabupaten Sumenep menerangkan bahwa :

Nama : Partini
Tempat / Tanggal Lahir : Trenggalek, 06 Agustus 1969
Alamat : Dusun Serreh, RT/RW : 002/002
Desa Soddara
Kecamatan Pasongsongan
Kabupaten Sumenep
Pekerjaan : PNS

Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan “ SEHAT “ surat keterangan ini akan dipergunakan
untuk Persyaratan “ Perpanjangan SIKB “.

Tekanan darah : 120 / 80 mmHg

Nadi : 86 x / menit
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan : 64 kg
Mata kanan / kiri : visus KA : -1.0 visus KI : -1.0
( Tidak Buta Warna )
Telinga kanan / kiri : Normal

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasongsongan, 21 Agustus 2017

Dokter yang memeriksa

dr.Diah Rozah Pratiwi

NIP : 19870324 201407 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASONGSONGAN
Jl. KH. Abu Bakar Siddiq Kec.Pasongsongan
email : pkm.pasongsongan@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69457

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 800 / / 435.102.117 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter di Puskesmas Pasongsongan

Kabupaten Sumenep menerangkan bahwa :

Nama : Masriyani
Tempat / Tanggal Lahir : Sumenep, 16 Mei 1985
Alamat : Dusun Trebung Getteng, RT/RW : 007/004
Desa Semaan
Kecamatan Dasuk
Kabupaten Sumenep
Pekerjaan : PNS

Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan “ SEHAT “ surat keterangan ini akan dipergunakan
untuk Persyaratan “ Perpanjangan STR “.

Tekanan darah : 110 / 70 mmHg

Nadi : 88 x / menit
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan : 80 kg
Mata kanan / kiri : visus KA : 6/6 visus KI : 6/6
( Tidak Buta Warna )
Telinga kanan / kiri : Normal

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasongsongan, 21 Agustus 2017

Dokter yang memeriksa

dr.Diah Rozah Pratiwi

NIP : 19870324 201407 2 001